Додаток 10
до Порядку, умов і строків зберігання книг державної реєстрації актів цивільного стану, метричних книг у відділах державної реєстрації актів цивільного стану та їх передачі до державних архівів
(пункт 8 розділу IV)

________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів
цивільного стану)

ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________
(посада керівника відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
________________ _______________________
                (підпис)                          (ініціали, прізвище)

________________
                  (дата)

М. П.

АКТ
_______________ N _____
_______________________
               (місце складання)
про невиправні пошкодження
справ (документів)

Фонд N ___________

Назва фонду ___________________________________________________________________________

У фонді виявлено такі невиправно пошкоджені документи:

N
з/п

N опису

N справи (документа)

Заголовок пошкодженої справи (документа)

Крайні дати справи (документа)

Кількість аркушів справи (документа)

Характер та причини пошкоджень справи (документа)

1

2

3

4

5

6

7

Разом виявлено пошкоджених _____________________________________________________ справ,
                                                                                                                             (цифрами і словами)
_____________________________________ документів.
                                 (цифрами і словами)

Зазначені справи підлягають зняттю з обліку, оскільки _______________________________________
_____________________________________________________________________________________

Керівник (завідувач сектору)
відділу державної реєстрації
актів цивільного стану

_______________
(дата)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

СХВАЛЕНО
Протокол засідання ЕК
головного територіального управління юстиції
___ ____________ ____ N ___
(дата)

СХВАЛЕНО
  
Протокол засідання ЕПК державного архіву
___ ____________ ____ N ___
(дата)

СХВАЛЕНО
Протокол засідання Центральної експертно-перевірної комісії Укрдержархіву
___ ____________ ____ N ___
(дата)