Додаток 11
до Порядку передавання кіно-, відео-, фото-, фонодокументів на постійне зберігання
(пункт 15 розділу II)

Найменування архіву

ЗАТВЕРДЖУЮ

Керівник державної архівної установи,
архівного відділу міської ради
____________________________
(підпис) (ініціали (ініціал імені), прізвище)

____ ___________ 20___ року
М. П.

За результатами експертизи цінності _______________________________, що надійшли на підставі
                                                                                                                (вид документа)

_____________________________________ від   ___________________________________________,
(дата, номер, за яким документи надійшли до архіву)                     (найменування юридичної особи / прізвище, ім'я, по
                                                                                                                                                  батькові фізичної особи)

вилучені для повернення власнику як такі, що не мають культурної цінності (або дублетні примірники, варіанти, непрофільні документи) і не підлягають внесенню до Національного архівного фонду України у кількості: ________________ од. зберігання.
                                                                                    (цифрами і словами)

_________________________
                    (посада особи,
 яка проводила експертизу цінності)

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)

Дата
ПОГОДЖЕНО

Протокол засідання
ЕПК (ЕК) державної архівної установи (архівного відділу міської ради)
_________ N ________

Документи передано:

__________________________
        (посада працівника архіву)

____ ___________ 20___ року

________
(підпис)

__________________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)

Документи отримано:

____ ___________ 20___ року

_________
(підпис)

_________________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)