|
Комісія у складі: ________________________________________________________________________
(військові звання, прізвища та ініціали
______________________________________________________________________________________
представника служби пожежної безпеки, представника підрозділу зв'язку (власника), потерпілої особи,
_____________________________________________________________________________________,
представника страхової організації (компанії), інших спеціалістів)
на підставі ________________________________________ від "___" ____________ 20__ р. N ______
(наказ, розпорядження)
у присутності _________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище та ініціали)
склала цей Акт про пожежу, що виникла "___" ____________ 20__ р. о ___ год. _____ хв. (час орієнтовний або точний - підкреслити).
Назва об'єкта __________________________________________________________________________
(житловий будинок, казарма, штаб, склад, сховище)
Адреса _______________________________________________________________________________
(область, район, місто, вулиця, будинок, військове містечко)
Власник ______________________________________________________________________________
Стисла характеристика об'єкта ___________________________________________________________
(дата будівництва, кількість
_____________________________________________________________________________________
поверхів, розміри в плані, матеріал, з якого виготовлено стіни, перегородки,
_____________________________________________________________________________________
покрівлю, опалення та освітлення, відповідність будівлі чинним будівельним
_____________________________________________________________________________________
нормам і правилам; для виробничих будівель також стисла характеристика
_____________________________________________________________________________________
технологічного процесу)
Місце виникнення пожежі ______________________________________________________________
Повідомлення про пожежу надійшло _____________________________________________________
Перший пожежно-рятувальний підрозділ прибув ___________________________________________
Обставини, які передували виникненню пожежі ____________________________________________
(які роботи виконувалися,
_____________________________________________________________________________________
які нагрівальні прилади застосовувалися,
_____________________________________________________________________________________
хто останній залишив будівлю (приміщення), хто її
_____________________________________________________________________________________
оглядав до зачинення (якщо пожежа виникла у неробочий час))
Динаміка розвитку і гасіння пожежі ______________________________________________________
(місце виникнення пожежі, ким виявлено
_____________________________________________________________________________________
пожежу, час виявлення та сповіщення про пожежу пожежно-рятувального підрозділу;
_____________________________________________________________________________________
обстановка в будівлі (приміщенні) на момент виявлення пожежі,
_____________________________________________________________________________________
місце виникнення пожежі;
_____________________________________________________________________________________
дії осіб, які виявили пожежу, та особового складу підрозділу зв'язку із гасіння
_____________________________________________________________________________________
пожежі та евакуації майна;
_____________________________________________________________________________________
час прибуття перших пожежно-рятувальних підрозділів, обстановка на час прибуття їх
_____________________________________________________________________________________
на пожежу; робота перших та наступних пожежно-рятувальних підрозділів на пожежі;
_____________________________________________________________________________________
наявність та стан джерел протипожежного водопостачання, які використовувалися для
_____________________________________________________________________________________
гасіння пожежі, технічний стан та відстань до них;
_____________________________________________________________________________________
сили та засоби, що залучались до гасіння пожежі, загальна кількість пожежно-рятувальних
_____________________________________________________________________________________
підрозділів, протипожежної техніки, особового складу та поданих пожежних стволів;
_____________________________________________________________________________________
керівник гасіння пожежі, посада, прізвище та ініціали;
_____________________________________________________________________________________
робота систем протипожежного захисту)
|
|
Виявлено загиблих на місці пожежі людей ________________________________________________,
(прізвища та ініціали загиблих)
у тому числі дітей ______________________________________________________________________
(прізвища та ініціали загиблих)
Отримали травми ______________________________________________________________________
(прізвища та ініціали, вік травмованих)
Причина пожежі (встановлена або ймовірна) ______________________________________________
(зазначається та
_____________________________________________________________________________________
обґрунтовується найбільш ймовірна причина виникнення пожежі та її поширення
_____________________________________________________________________________________
(може вказуватися одна або декілька причин виникнення пожежі))
Під час гасіння пожежі врятовано:
людей _______________________________________________________________________________,
матеріальних цінностей на суму ______________________________________________________ грн
_____________________________________________________________________________________
(у разі необхідності описується детально, що врятовано)
Стан пожежної безпеки підрозділу зв'язку _________________________________________________
(основні недоліки стану пожежної
_____________________________________________________________________________________
безпеки підрозділу зв'язку; перелік невиконаних заходів, що стало причиною
_____________________________________________________________________________________
пожежі, її поширення, що ускладнювало гасіння)
Висновки ____________________________________________________________________________
(вказати, які вимоги нормативно-правових актів, організаційно-розпорядчих документів,
_____________________________________________________________________________________
наказів та інших нормативних актів щодо заходів пожежної безпеки не виконано)
Пропозиції щодо поліпшення стану пожежної безпеки _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|
