Додаток 49
до Правил організації діловодства та архівного зберігання документів у державних органах, органах місцевого самоврядування, на підприємствах, в установах і організаціях
(пункт 1 глави 2 розділу XIV)

ЗАТВЕРДЖУЮ

Посада керівника установи

____________ ________________________
        (підпис)        (ініціали (ініціал імені), прізвище)

___ ____________ 20__ року

М. П.

ЗАТВЕРДЖУЮ

Посада керівника державної
архівної установи, архівного відділу міської ради

____________ ________________________
        (підпис)        (ініціали (ініціал імені), прізвище)

___ ____________ 20__ року

М. П.

АКТ

____________ N ____________
__________________________
                (місце складання)

про приймання-передавання документів
установи на постійне зберігання

Підстава: Закон України "Про Національний архівний фонд та архівні установи"

У зв'язку із: ____________________________________________________________________________
                                                 (закінченням строків зберігання, ліквідацією установи, інше)

______________________________________________________________________________ передає,
                                                                       (найменування установи)

а ____________________________________________________________________________ приймає
                               (найменування державної архівної установи, архівного відділу міської ради)

документи фонду N ___________, назва ___________________________________________________
за ______________________ роки, а також довідковий апарат до них:

N
з/п

N і назва опису

Кількість примірників опису

Кількість справ

Примітки

1

2

3

4

5

Номери відсутніх справ __________________________________________________________________

Всього прийнято _________________________________________________________________ справ.
                                                                                         (цифрами і словами)

Передавання здійснив

Приймання здійснив

Посада особи, що передає документи

Посада особи, що приймає документи

____________
(підпис)

_________________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)

____________
(підпис)

_________________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)

____ ____________ 20__ року

____ ____________ 20__ року