________________________________________________________________________________
(найменування суб’єкта та/або його відокремленого підрозділу, код за ЄДРПОУ/ реєстраційний номер облікової картки платника податків за ДРФО (серія і номер паспорта*))

______________________
(місцезнаходження)

"___" ____________ 20__ року

На підставі посвідчення на проведення перевірки, виданого

________________________________________________________________________________
(найменування органу державного фінансового моніторингу)

_________________________________________________________________________ , № ___
(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

від "___" ___________ 20__ року членами робочої групи:

1. _____________________________________________________________________________;
(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

2. _____________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я та по батькові)

при виїзді на перевірку суб’єкта та/або його відокремленого підрозділу (зазначається місцезнаходження) встановлено:
_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
(короткий виклад обставин відмови)

Члени робочої групи:

_______________
(підпис)

___________________________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)

________________
(підпис)

___________________________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)

__________________

* Для фізичних осіб – платників податків, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган.