Додаток 9

до Порядку проведення перевірок
Міністерством юстиції України та його
територіальними органами суб’єктів
первинного фінансового моніторинг
у (пункт 4 розділу VІ)

______________________________________________________________
          (найменування суб’єкта та/або його відокремленого підрозділу, код за ЄДРПОУ/ реєстраційний номер облікової картки платника податків за ДРФО (серія і номер паспорта*)) 

___________________
(місцезнаходження) 

"___" ____________ 20__ року 

На підставі посвідчення на проведення перевірки, виданого

_____________________________________________________________________________________________
(найменування органу державного фінансового моніторингу)

____________________________________________________________________________, №______
                     (посада, прізвище, ім’я та по батькові особи)

від "___" ___________ 20___ року членами робочої групи:

1. __________________________________________________________________________________;
                                                    (посада, прізвище, ім’я та по батькові)

2. __________________________________________________________________________________
                                                     (посада, прізвище, ім’я та по батькові)

при виїзді за місцезнаходженням суб’єкта та/або його відокремленого підрозділу встановлено:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
(зазначаються інформація про будівлю (житлова, нежитлова тощо), дата та час прибуття (година, хвилини), наявність/відсутність таблички з найменуванням суб’єкта (відокремленого підрозділу суб’єкта), інформація, отримана від власника будинку, інші встановлені відомості)

Члени робочої групи:

___________
(посада)

_______________
(підпис)

_____________________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)

___________
(посада)

________________
(підпис)

_____________________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)