Зразок бланку (приклад шаблону) Акту про виявлення розлученої із сім’єю дитини, яка не є громадянином України:
Образец бланка (пример шаблона) Акта о выявлении разлученного с семьей ребенка, который не является гражданином Украины:
Додаток 1
до Порядку
АКТ
про виявлення розлученої із сім’єю дитини,
яка не є громадянином України
_____ ___________20__ р. ______________________________________
(найменування населеного пункту, район, область)
Цей акт складено _____________________________________________
(найменування органу, посада, прізвище, ім’я та по батькові
_________________________________________________________________
посадової особи, яка склала акт)
у присутності _____________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові особи, яка може надати відомості про виявлену дитину
_________________________________________________________________
(у разі наявності такої особи), дата і місце її народження, місце проживання,
_________________________________________________________________,
контактний номер телефону)
перекладача з _____________ мови __________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, дата, місце проживання,
_________________________________________________________________
контактний номер телефону)
_________________________________________________________________
про таке:
дата та обставини виявлення дитини, розлученої із сім’єю (без супроводу):
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
відомості про дитину: ______________________________________________
(громадянство (за наявності), прізвище, ім’я, по батькові (за наявності),
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
вік дитини, місце народження)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
відомості про батьків, родичів: _______________________________________
(із слів дитини чи особи, яка може надати такі відомості)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
прикмети дитини: _________________________________________________
(приблизний вік, зріст, колір волосся, очей, особливі прикмети)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
стан здоров’я дитини під час її виявлення _____________________________
(із слів дитини; скарги на здоров’я)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
відомості про дитину внесено на підставі: _____________________________
(зазначити: на підставі документів
_________________________________________________________________
(тип документа, серія, номер, коли і ким виданий), із слів дитини, із слів іншої особи)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Особи, які склали акт:
|
________________________
(посада)
|
_________
(підпис)
|
_______________________
(прізвище та ініціали)
|
|
________________________
(посада)
|
_________
(підпис)
|
_______________________
(прізвище та ініціали)
|
Особа, у присутності якої складено акт: _______________ __________
(прізвище та ініціали) (підпис)
Перекладач: _________________________ _______________
(прізвище та ініціали) (підпис)
Нравится? Лайкни!
|