Додаток 14
до Порядку, умов і строків зберігання книг державної реєстрації актів цивільного стану, метричних книг у відділах державної реєстрації актів цивільного стану та їх передачі до державних архівів
(пункт 7 розділу VI)

________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів
цивільного стану)

ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________
(посада керівника відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
________________ _______________________
                (підпис)                          (ініціали, прізвище)

________________
                   (дата)

М. П.

АКТ
_______________ N _____
_______________________
               (місце складання)

про вилучення для знищення
документів, не внесених до
Національного архівного фонду

На підставі ____________________________________________________________________________
                                                                                    (назва і вихідні дані примірної номенклатури справ)
вилучені для знищення як такі, що не мають культурної цінності та втратили практичне значення, документи фонду N _____________________________________________________________________
                                                                                                                       (назва фонду)

N
з/п

Заголовок справи або груповий заголовок справ

Дата справи або крайні дати справ

Номери описів (за рік (роки))

Індекс справи (тому, частини) за номенклатурою або номер справи за описом

Кількість справ (томів, частин)

Строк зберігання справи (тому, частини) і номери статей за примірною номенклатурою

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

Разом __________________________________________________ справ за _________________ роки.
                                                               (цифрами і словами)

Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану управління державної реєстрації
головного територіального
управління юстиції
  

____________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

СХВАЛЕНО
Протокол засідання ЕК головного
територіального управління юстиції

ПОГОДЖЕНО
Протокол засідання ЕПК
державного архіву

_____________ N ______

_____________ N ______

Описи справ постійного зберігання за __________________ роки схвалено ЕК ________________________________________________________________________ та погоджено з
                                        (найменування головного територіального управління юстиції)
ЕПК _________________________________________________________________________________
                                                                                                   (найменування державного архіву)
(протокол від ___ ________________ N ________).

Документи в кількості ______________________________________________________________ справ
                                                                                                                (цифрами і словами)
вагою _________________ кг здано в ________________________________________ на переробку за
                                                                                                                    (найменування установи)
приймально-здавальною накладною від ___ ________________ N ________ або знищено шляхом спалення (потрібне підкреслити).

______________________________________
(посада особи, яка здала (знищила) документи)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

______________
(дата)