АКТ

_______________№_____________

______________________________

(місце складання)

про вилучення для знищення документів,

не внесених до Національного архівного фонду

На підставі___________________________________________________________________________

(назви і вихідні дані переліку документів із зазначенням строків їх

_____________________________________________________________________________________

            зберігання або типової (примірної) номенклатури справ)

вилучені для знищення як такі, що не мають культурної цінності та втратили практичне значення, документи фонду № ___________________________________________________________

(назва фонду)

Разом ________________________________________ справ за ___________ роки.

(цифрами і словами)

____  __________ 20 ____ року

_____________________________________________________________________________________

(найменування державної архівної установи, архівного відділу міської ради)

(протокол  __________ № __________).

Документи в кількості ____________________________________________________________ справ

(цифрами і словами)

вагою ______________________ кг   здано в ______________________________________________

                                                                                         (найменування установи)

_________________________________________________ на переробку за приймально-здавальною

накладною від ________________ № __________ або знищено шляхом спалення.

____  __________ 20 ____ року

Формат А4 (210х297).