ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
25 грудня 2015 року N 1633

(зразок)

_________________________________
         (найменування територіального органу /
_________________________________
               територіального підрозділу ДМС)

Відповідно до пункту 44 Порядку оформлення, видачі, обміну, пересилання, вилучення, повернення державі, знищення паспорта громадянина України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року N 302, у _____________________________________________________________________________________
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)

вилучено / тимчасово затримано (необхідне підкреслити) паспорт громадянина України ______________________________________________________________________________________
                                                           (дані паспорта громадянина України (серія, номер, ким і коли виданий))
______________________________________________________________________________________

Посадова особа
територіального
органу / територіального
підрозділу ДМС

М. П.

 
_______________
(підпис)

_________________________
(прізвище, ініціали)