ДБН А.3.1-9-2000 С.14

Форма 1

АКТ

робочої комісії про прийняття обладнання після індивідуального випробування

м.___________                                                                                        "____"___________20__р.

          Робоча комісія, яка призначена ______________________________________________

­­­­________________________________________________________________________________

(назиа організації-замовника (забудовника), яка призначила робочу комісію)

рішенням від "____"___________ 20__ р.   №_____

у складі:

голови - представника замовника (забудовника)______________________________________

__________________________________________________________________________________

     (прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

 членів комісії— представників:

генерального підрядника ___________________________________________________________

(прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

субпідрядних(монтажних) організацій _______________________________________________

(прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

експлуатаційної організації _________________________________________________________

(прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

генерального проектувальника ______________________________________

                                                 (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органу, спеціально уповноваженого органом виконавчої влади розв'язувати задачі цивільної обо­рони та попередження і ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій ____________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

органів державного санітарно-епідеміологічного нагляду ________________________________

органів державного пожежного  нагляду_______________________________________________

органів державного нагляду за охороною праці_________________________________________

органів державної екологічної інспекції ________________________________________________

ВСТАНОВИЛА:

1. Генеральним підрядником ______________________________________________________

(назва організації та її відомча належність)

____________________________________________________________________________________

пред'явлено для прийняття наступне обладнання._______________________________________

(перелік обладнання та його коротка

____________________________________________________________________________

характеристика( за необхідності перелік вказується в додатку)

змонтоване в_______________________________________________________________________

(назва споруди, приміщення)

яка входить до складу_______________________________________________________________

(назва підприємства, його черги, пускового комплексу)

___________________________________________________________________________________

      2. Монтажні роботи виконані____________________________________________________

(назва монтажних організацій та їх відомча підпорядкованість)

__________________________________________________________________________________

3. Проектна документація розроблена ____________________________________________

                                                                 (назва проектних організація та їх відомча __________________________________________________________________________________

                                 підпорядкованість, номери креслень і дати їх складання)

4. Дата початку монтажних робіт.________________________________________________

(місяць і рік)

Дата закінчення монтажних робіт______________________________________________

                                                                                                        (місяць і рік)

     Робочою комісією проведені додаткові випробування обладнання (крім випробувань, які зафіксовані у виконавчій документації, що подана генпідрядником): _____________________

         (назва

___________________________________________________________________________________

                                                                     випробувань)

          Рішення робочої комісії

      Роботи з монтажу пред'явленого обладнання виконані згідно з проектом, стандартами, буді­вельними нормами, технічними умовами і відповідають вимогам прийняття для його комплексного випробування.

Пред'явлене до прийняття обладнання, вказане в пункті 1 цього акта, вважати прийнятим з "__"______________ 20__ р. для комплексного випробування.

Голова робочої комісії                                   ________________

                                                                                    ( підпис)

     Члени робочої комісії                                      ________________

                                                                                         ( підписи)

ЗДАЛИ                                                               ПРИЙНЯЛИ

представники генерального                            представники замовника (забудовника)

підрядника і субпідрядних організацій

____________________________________       ___________________________________

____________________________________       ___________________________________

____________________________________       ___________________________________

                              (підписи)                                                     (підписи)