Образец бланка (форма шаблона) Акта рабочей комиссии о приемке в эксплуатацию законченных строительством здания, сооружения, помещения. Форма 4 ГСН А.3.1-3-94:

Зразок бланка (форма шаблону) Акту робочої комісії про прийняття в експлуатацію закінчених будівництвом будівлі, споруди, приміщення. Форма 4  ДБН А.3.1-3-94:

ДБН А.З.1-3-94

                              Форма 4

                                     ЗАТВЕРДЖУЮ

                                  _______________________________

                                  (прізвище,ім'я та по батькові,

                                  посада особи,яка затвердила акт)

                                     "____"_____________19__р.

АКТ

РОБОЧОЇ КОМІСІЇ ПРО ПРИЙНЯТТЯ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ

ЗАКІНЧЕНИХ БУДІВНИЦТВОМ БУДІВЛІ, СПОРУДИ,

ПРИМІЩЕННЯ

м.____________                            "____"__________19__р.

     Робоча комісія, яка призначена _____________________________

                                     [назва організації-замовника

_________________________________________________________________

        (забудовника),яка призначила робочу комісію]

рішенням від "____"____________19___р. N ________

     у складі:

     голови - представника замовника (забудовника)_______________

_________________________________________________________________

          (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

     членів комісії - представників:

генерального підрядчика _________________________________________

                         (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

субпідрядних (монтажних) організацій ____________________________

                          (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

експлуатаційної організації _____________________________________

                          (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

генерального проектувальника _____________________________________

                           (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________

__________________________________________________________________

            (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державного пожежного нагляду _____________________________

__________________________________________________________________

            (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів по охороні праці _________________________________________

                         (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________

__________________________________________________________________

            (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

органів Державної екологічної інспекції (по об'єктах промислового

призначення) _____________________________________________________

                   (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

профспілкової організації ________________________________________

                           (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

керуючись правилами, які викладені в ДБН А.3.1-3-94,

     ВСТАНОВИЛА:

     1. Генеральним підрядчиком __________________________________

__________________________________________________________________

            (назва організації та її відомча належність)

пред'явлено для прийняття в експлуатуцію закінченого будівництвом

__________________________________________________________________

               (назва будівлі, споруди, приміщення)

який входить до складу ___________________________________________

                                    (назва об'єкта)

     2. Будівництво виконано на підставі рішення (постанови, роз-

порядження, наказу) від "____"___________19__р. N _______

__________________________________________________________________

                (назва органу, який виніс рішення)

     3. Будівництво здійснювалось генеральним підрядиком, який

виконав __________________________________________________________

                        (види робіт)

та субпідрядними організаціями ___________________________________

__________________________________________________________________

          (назва організацій,та їх відомча належність)

які виконали _____________________________________________________

                             (види робіт)

     4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена

проектними організаціями _________________________________________

__________________________________________________________________

      (назва проектних організацій,та їх відомча належність)

     5. Будівництво здійснювалось за проектом ____________________

__________________________________________________________________

        [номер проекту, номер серії (за типовими проектами)]

     6. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________

__________________________________________________________________

   (назва органу, який затвердив проектно-кошторисну документацію

__________________________________________________________________

                       на об'єкт в цілому)

"____"______________19__р. N ________

     7. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:

початок _____________ ;     закінчення _____________

        (місяць, рік)                  (місяць, рік)

при тривалості будівництва, місяців:

                         за нормою або за ПОБ ____________________

                         фактично             ____________________

     8. Робочій комісії надана така документація _________________

__________________________________________________________________

      (перелік документів відповідно з п.2.7 ДБН А.3.1-3-94 або

__________________________________________________________________

                      номер додатку до акта)

     9. Подана до прийняття в експлуатацію будівля, споруда, при-

міщення має такі основні показники: ______________________________

__________________________________________________________________

    (потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність,

___________________________________________________________________

                           місткість і т.п.)

     10. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по об'єкту

характеризуються даними: _________________________________________

                         (стислі технічні характеристики по пла-

__________________________________________________________________

 нуванню кількості поверхів, основних матеріалах і конструкціях,

__________________________________________________________________

               інженерному і технологічному устаткуванню)

__________________________________________________________________

     11. Устаткування встановлено згідно з актами про його прийня-

ття після індивідуального та комплексного випробування і прийняття

його робочими комісіями (перелік актів наведений в додатку ... до

цьго акта) в кількості:

     згідно з проектом _________________ ;

     фактично          _________________ .

     12. Заходи по охороні праці, забезпеченню вибухобезпеки,

пожежобезпеки, охороні навколишнього природного середовища і

антисейсмічні заходи, передбачені проектом

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                     (відомості про виконання)

     Характеристика заходів наведена в додатку ... до акта.

     13. Зовнішні надвірні комунікації холодного і гарячого водо-

постачання, каналізації, теплопостачання, газапостачання, енерго-

забезпечення та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію будівлі,

споруди, приміщення та прийняті міськими експлуатаційними органі-

заціями. Перелік довідок міських експлуатаційних організацій наве-

дений у додатку ... до акта.

     14. Недоробки та дефекти усунені.

     15. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною

документацією:

всього: __________ тис.крб., в тому числі:

будівельно-монтажних робіт   __________ тис.крб.,

устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис.крб.

     16. Кошторисна вартість основних фондів, які приймаються в

експлуатацію __________ тис.крб.,

в тому числі:

будівельно-монтажних робіт   __________ тис.крб.,

устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис.крб.

                    Рішення робочої комісії

     Пред'явлене до прийняття ____________________________________

__________________________________________________________________

               (назва будівлі, споруди, приміщення)

ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ

          Голова робочої комісії             _______________

                                                (підпис)

          Члени робочої комісії              _______________

                                             _______________

                                                (підписи)

Нравится? Лайкни!