ДБН А.3.1-9-2000 С.18

Форма 3

АКТ

робочої комісії про готовність закінченого будівництвом об'єкта для пред'явлення державній приймальній комісії

м. ___________                                                                                    "____"___________ 20__ р.

       Робоча комісія, яка призначена ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

            (назва організації-замовника (забудовника), яка призначила робочу комісію)

рішенням від "____"___________ 20__ р. №_____

у складі:

голови - представника замовника (забудовника)_________________________________________

____________________________________________________________________________________

                                          (прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

членів комісії- представників:

генерального підрядника ____________________________________________________________

                                               (прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

субпідрядних (монтажних) організацій_________________________________________________

(прізвище, ім 'я                                                                                           ( прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

генерального проектувальника _______________________________________________________

                                             (прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

органу, спеціально уповноваженого органом виконавчої влади розв'язувати задачі цивільної обо­рони та попередження і ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій ___________________

____________________________________________________________________________________

                                             (прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

органів державного санітарно-епідеміологічного нагляду ________________________________

органів державного пожежного нагляду _______________________________________________

органів державного нагляду за охороною праці_________________________________________

органів державної екологічної інспекції ________________________________________________

                                             (прізвище, ім 'я та по батькові, посада)

на підставі вимог ДБН А. 3.1-9-2000

        ВСТАНОВИЛА:

      1. Генеральним підрядником ______________________________________________________

                                                                    (назва організації та її відомча підпорядкованість)

пред'явлено для прийняття в експлуатацію закінчений будівництвом______________________

                            (назва об 'єкта)

____________________________________________________________________________________

      2. Будівництво здійснювалось генеральним підрядником, який виконав _______________

(види робіт)

___________________________________________________________________________________

та його субпідрядними організаціями__________________________________________________

                                                                     (назва організацій та їх відомча підпорядкованість)

____________________________________________________________________________________

які виконали________________________________________________________________________

(види робіт)

      3. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена проектними організаціями_______________________________________________________________________

(назва організацій та їх відомча підпорядкованість)

____________________________________________________________________________________

       4. Будівництво здійснювалось за проектом___________________________________________

                                                                        (номер проекту, номер серії (за типовими проектами)

____________________________________________________________________________________

5. Проектно-кошторисна документація затверджена__________________________________

(назва організації,

____________________________________________________________________________________

яка затвердила документацію на об'єкт в  цілому)

" ___"_________________ 20__ р. №______

6. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:

початок робіт ___________________; закінчення робіт____________________________________

          (місяць і рік)                                                                 (місяць і рік)

7. Робочій комісії пред'явлена така документація:____________________________________

(перелік документів згідно

____________________________________________________________________________________

з 2.7 ДБН А. 3. 1-9-2000 або номер додатка до акта)

Вказані документи є обов'язковим додатком до цього акта.

8. Об'єкт має такі показники_______________________________________________________

(загальна площа, об'єм, місткість та інші основні техніко-економічні

____________________________________________________________________________________

показники за проектом)

      9. Їнженерно-технічні та архітектурно-будівельні рішення з об'єкта характеризуються такими даними: ______________________________________________________________________

    (стислі технічні характеристики з планування, кількості

____________________________________________________________________________________

 поверхів, основних матеріалів і конструкцій, інженерного обладнання, агрегатів та механізмів)

10. Обладнання встановлене згідно з актами про його прийняття після індивідуального ви­пробування та комплексного випробування і прийняття його робочими комісіями (перелік актів наведений в додатку... до цього акта) в кількості:

за проектом _______________ одиниць;

фактично _________________ одиниць.

11. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежобезпеки, охорони навко­лишнього природного середовища і антисейсмічні заходи, передбачені проектом _________

___________________________________________________________________________________

(відомості про виконання)

 Характеристика заходів наведена в додатку ... до акта.

12. Виявлені дефекти і недоробки повинні бути усунені в терміни, вказані в додатку ... до акта.

13. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною документацією: всього ________тис.грн., в тому числі будівельно-монтажних робіт _________ тис.грн., агрегатів

і механізмів, інструменту, інвентаря _________ тис. грн.

Рішення робочої комісії

      ВВАЖАТИ ПРИЙНЯТИМ від генерального підрядника і готовим до пред'явлення державній приймальній комісії.

      Голова робочої комісії                                   ________________

                                                                                         (підпис)

      Члени робочої комісії                                     ________________

                                                                          ________________

ЗДАЛИ

представники генерального

підрядника і субпідрядних організацій

__________________________________________________________

         (підписи)

ПРИЙНЯЛИ

представники замовника (забудовника)

___________________________________

___________________________________