Додаток 6
до Інструкції з контролю якості пально-мастильних матеріалів та спеціальних рідин у державній авіації України
(пункт 3 розділу III)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Командир авіаційної частини __________
____________________________________
    (військове звання, підпис, прізвище та ініціали)

"___" ____________ 20__ року

м. _________________
     (місцезнаходження)

_____________________________
       (найменування лабораторії ПММ)

Найменування підприємства - власника арбітражної
проби __________________________________

Комісія у складі _______________________________________________________________________
                                                                                              (посади, прізвища, імена та по батькові)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
провела розкриття арбітражної проби.

N з/п

Номер акта відбирання проби

Дата відбирання проби

Номер проби

Номер пломби

Найменування і марка нафтопродукту

Об'єм проби, см ³

Примітки

1

2

3

4

5

6

7

8

Опечатування (опломбування) проб відповідає (не відповідає) вимогам ДСТУ 4488-2005.

Причини невідповідності опечатування (пломбування, оформлення) проби:
_____________________________________________________________________________________

Комісія:

___________________
(підпис)

________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

___________________
(підпис)

________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)