Зразок бланку (приклад шаблону) Акту розслідування причин аварії категорії, що сталася.  Додаток 6  до ДБН.В.1.2-1-95: 

Образец бланка (пример шаблона) Акта расследования причин произошедшей аварии категории. Приложение 6 к ДБН.В.1.2-1-95:

ДБН.В.1.2-1-95

                                            Додаток 6

                                            Обов'язковий

АКТ

розслідування причин аварії ____ категорії, що сталася

       "____"__________199_ року о _____ годині _____ хвилин

       на ___________________________________________________

          (повне найменування підприємства, будівлі, споруди,

       ______________________________________________________

         власник підприємства, найменування органу, до сфери

       ______________________________________________________

             управління якого належить підприємство)

"____"_____________________19__p.       ______________________

      (дата складання акту)             (місце складання акту)

Будівельно-технічна комісія, призначена наказом від _______________

N _________________________________________________________________

           (найменування органу, що призначив комісію)

у складі голови ___________________________________________________

                (прізвище, ім'я, по батькові, посада яку займає,

___________________________________________________________________

                             місце роботи)

і членів комісії __________________________________________________

                  (прізвище, ім'я, по батькові, посада яку займає,

___________________________________________________________________

                             місце роботи)

за участю запрошених спеціалістів _________________________________

                                   (найменування основних органі-

___________________________________________________________________

  зацій із зазначенням прізвищ, ініціалів і посад, які займають

___________________________________________________________________

               представники цих організацій)

провела з "____"____________19__р. по "____"____________19__р.

розслідування причин аварії і в результаті його було встановлено

таке:

     1. Масштаб аварії

     Докладний опис аварії із зазначенням обсягу обвалених та пош-

коджених конструкцій, устаткування, інженерних мереж та систем жит-

тєзабезпечення, наслідків (повне або часткове припинення будівницт-

ва чи експлуатації об'єкта; кількість потерпілих; наявність загрози

для персоналу, населення, навколишнього середовища тощо) та інших

відомостей, які характеризують в цілому масштаб аварії ____________

                                              с.18 ДБН.В.1.2-1-95

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     2. Характеристика об'єкта, де сталася аварія

     2.1. Основні технічні характеристики будівлі, споруди, їх роз-

міри, застосовані несучі та огороджувальні конструкції ____________

___________________________________________________________________

      розміри будівлі у плані, кількість прогонів та поверхів,

                                              с.18 ДБН.В.1.2-1-95

___________________________________________________________________

               крок колон, опис конструкцій тощо)

     2.2. Відомості про організації _______________________________

___________________________________________________________________

 (найменування, номер і дата видачі ліцензії, ким видана ліцензія)

і особи ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

  (прізвище та ініціали, посада, відомості про спеціальну освіту)

які виконували:

     а) інженерні вишукування та інші допроектні роботи;

     б) проектування (прив'язку типового проекту, повторне застосу-

        вання індивідуального проекту);

     в) експертизу проектної документації;

     г) погодження і затвердження проекту, видачу дозволу на будів-

        ництво;

     д) постачання будівельних матеріалів, виробів та конструкцій,

        включаючи відомості про сертифікацію цієї продукції;

     е) будівельно-монтажні роботи;

     ж) пусконалагоджувальні роботи;

     з) приймальні випробування;

     і) авторський нагляд за будівництвом;

     к) технічну експлуатацію.

     2.3. Дати початку будівництва і основних етапів зведення буді-

влі чи споруди, дата вводу в експлуатацію; дати капітальних ремон-

тів _______________________________________________________________

___________________________________________________________________

     2.4. Основні дефекти та пошкодження, які виявлені при прийман-

ні в експлуатацію і в процесі її проведення, відомості про обсте-

ження, які проводилися ____________________________________________

___________________________________________________________________

   (якою організацією, номер і дата видачі їй ліцензії)

та їх результати __________________________________________________

___________________________________________________________________

     3. Обставини, за яких сталася аварія

     Атмосферні умови (температура повітря, швидкість вітру, висота

снігового покриву та ін.) _________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                                              с.19 ДБН.В.1.2-1-95

     Навантаження та дії (корисні, кранові та ін.), включаючи і ті,

що не передбачені проектом ________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     Режим роботи технологічного устаткування, помічені відхилення

від нормального режиму роботи; операції, які виконувалися безпосе-

редньо перед аварією ( в тому числі вибухи, забивання паль, підві-

шування вантажів до існуючих конструкцій, зварювання конструкцій,

розпушування грунту та ін.) _______________________________________

___________________________________________________________________

     Зафіксовані ознаки передаварійного стану і вжиті організацією,

яка будує чи експлуатує, заходи щодо запобігання аварії ___________

___________________________________________________________________

     Інші обставини, які могли б сприяти початку аварії чи її роз-

витку, включаючи дії або бездіяльність персоналу __________________

___________________________________________________________________

     4. Зібрані свідчення та пояснення

     Короткий зміст пояснень очевидців аварії _____________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     Короткий виклад пояснень посадових осіб, відповідальних за

проектування, будівництво та експлуатацію об'єкта, де сталася

аварія ____________________________________________________________

___________________________________________________________________

     5. Оцінка якості робіт і дії посадових осіб

     Оцінка якості проектних рішень, виконаних будівельно-монтажних

робіт, застосованих будівельних матеріалів, виробів та конструкцій,

використаного інженерного устаткування ____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     Опис і оцінка ролі виявлених відхилень від проекту і порушення

обов'язкових   вимог   нормативно-технічних   документів,    правил

технічної експлуатації будівель та споруд, підйомно-транспортного

устаткування, систем сповіщення та сигналізації тощо ______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     Оцінка якості, повноти і своєчасності ведення виконавчої доку-

ментації під час будівництва та експлуатації об'єкта ______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     Оцінка результатів контрольних випробувань матеріалів та конс-

трукцій, а також інших додаткових досліджень, виконаних за доручен-

ням комісії _______________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     Оцінка дій робітників технічного і авторського нагляду (із за-

значенням прізвищ та посад), служб сертифікації та ліцензування,

організацій, які здійснювали контроль за якістю будівельно-монтаж-

                                              с.20 ДБН.В.1.2-1-95

них робіт і застосованих конструкцій, виробів та матеріалів, орга-

нізацій, що здійснювали контроль і нагляд під час експлуатації ____

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     Оцінка термінових заходів, вжитих для локалізації аварії, вря-

тування людей, якнайшвидшого відновлення роботи (включаючи їх своє-

часність, а також вплив та можливість проведення розслідування) ___

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     На підставі аналізу існуючих даних, із урахуванням думок і

     експертів і пояснень посадових осіб комісія прийшла до та-

     кого висновку:

     1. Вказується встановлена причина, яка викликала аварію будів-

лі, споруди, їх частин чи конструктивних елементів (бажано, відпо-

відно до класифікації за рекомендованим додатком 7), а також причи-

ни, що сприяли виникненню і розвитку аварії.

     2. Вказується, в зв'язку з якими саме порушеннями проектно-ко-

нструкторської документації,  вимог норм та стандартів, вказівками

посадових інструкцій та інших документів виникла основна причина  і

ті, що сприяли аварії.

     3. Вказуються посадові особи, причетні до безпосередніх причин

аварії.

     4. Даються  рекомендації  щодо  ліквідації  наслідків  аварії,

включаючи необхідні заходи щодо підсилення конструкцій тієї частини

будівлі чи споруди, яка збереглася, заходи щодо найшвидшого понов-

лення будівництва або експлуатації, необхідні заходи щодо організа-

ції спостереження за конструкціями, проведення їх ремонтів або змі-

ни режиму експлуатації, а також, при можливості, по попередженню

подібних аварій.

     5. В разі необхідності даються рекомендації щодо організації

обстежень аналогічних об'єктів (тих, які будуютьcя чи знаходяться в

експлуатації) з метою попередження аварій та обвалень.

      Голова комісії                    _________________

                                            (підпис)

      Члени комісії                     _________________

                                            (підписи)

Нравится? Лайкни!