Додаток 1
до Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, що сталися з військовослужбовцями Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України
(підпункт 5 пункту 4 розділу II)

М. П.

Форма Н ^ВС-5

ЗАТВЕРДЖУЮ

___________________________________________________________
(військове звання Голови Держспецзв'язку, начальника підрозділу Держспецзв'язку)
______________ ____________________________________________
              (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)

____ _____________ 20___

Нещасний випадок стався ___ _________ 20___ о ____ год. _____ хв.
у ____________________________________________________________________________________
                                              (найменування структурного підрозділу Адміністрації Держспецзв'язку,
_____________________________________________________________________________________
                                               найменування підрозділу Держспецзв'язку, де стався нещасний випадок)

___________________
     (дата складання акта)

______________________________________________
(місце складання акта)

Комісія, призначена наказом від ____ _________ 20____ N ___________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                        (Адміністрації Держспецзв'язку, найменування підрозділу Держспецзв'язку, де призначена комісія)

у складі голови

____________________________________________________________________,
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)

членів комісії:

____________________________________________________________________,
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)

____________________________________________________________________,
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)

____________________________________________________________________,
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)

за участю

____________________________________________________________________,
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)

провела з ___ __________ 20___ до ___ _________ 20___ (спеціальне) розслідування нещасного випадку, що стався ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                (зазначаються місце події і кількість потерпілих, у тому числі зі смертельним наслідком)

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ ________ 20___ N _____ у зв'язку з _____________________________________________________________________________________
                                         (зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих).

Прізвище, ім'я та по батькові, дата народження, адреса місця реєстрації (місця проживання), військове звання, посада, календарна вислуга років на цій посаді (за професією), дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, медичного огляду (профвідбору). Наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад.

У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого: прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ступінь родинного зв'язку, вид занять (зазначаються тільки в разі нещасних випадків зі смертельним наслідком).

2. Характеристика об'єкта та місця, де стався нещасний випадок.

У стислій характеристиці об'єкта та місця, де стався нещасний випадок, наводяться відомості про проектний, затверджений і фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку.

Описується стан об'єкта (ділянки), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком, а також надається висновок про їх відповідність вимогам нормативно-технічних документів.

Описується організація роботи з охорони праці у структурному підрозділі Адміністрації Держспецзв'язку чи підрозділі Держспецзв'язку, її недоліки (ця інформація зазначається тільки у разі групового нещасного випадку та нещасного випадку зі смертельним наслідком).

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок.

Описуються усі події, що відбувалися, та робота, що проводилася до настання нещасного випадку, хто керував роботою і які давав указівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших військовослужбовців, пов'язані з нещасним випадком.

Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого, зазначаються конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб. Наводяться відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначенням їхніх прізвищ, імен та по батькові, постійного місця проживання.

4. Причини нещасного випадку.

Наводяться основні технічні та організаційні причини, у тому числі перевищення граничнодопустимих норм небезпечних і шкідливих виробничих факторів, невідповідність встановленим вимогам або недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту (якщо ці причини вплинули на подію).

Після кожної причини вказується, які конкретні вимоги законодавства, в тому числі нормативно-правових актів з питань охорони праці, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій, були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).

5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку.

Заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені в тексті із зазначенням змісту заходів, строків виконання і посадових осіб, які відповідають за їх своєчасне виконання.

6. Висновок комісії.

У висновку зазначається, чи вважається (не вважається) нещасний випадок пов'язаним з виконанням обов'язків військової служби. Складається акт форми Н ^ВС-1 (або акт форми НПВ ^ВС), якщо випадок визнано таким, що пов'язаний з виконанням службових обов'язків. Зазначаються відомості про осіб, у тому числі потерпілого або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку, перелік порушень вимог законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, параграфів і пунктів).

Надаються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок.

Вноситься запис про зустріч членів комісії з розслідування нещасного випадку з потерпілими або членами їхніх сімей чи особами, які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань розв'язання соціальних проблем, які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозицій щодо їх розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам їхніх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з настанням нещасного випадку.

7. Перелік матеріалів, що додаються.

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Голова комісії

______________________
(підпис)

______________________________
                      (ініціали, прізвище)

Члени комісії:

_______________________
(підпис)

______________________________
                      (ініціали, прізвище)

_______________________
(підпис)

______________________________
                      (ініціали, прізвище)

________________________
(підпис)

______________________________
                      (ініціали, прізвище)