ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник (командир)
________________________________
 (військове звання, підпис, прізвище)
"___" ____________ 20__ року
М. П.

                за ____________ 20__ року
                                      (місяць)

N з/п

Розрахунок витрати (кількості фактично витраченого спирту на кожне випробування, кількість проб)

Найменування випробування, NN проб

Кількість витраченого спирту, кг

Здано відпрацьованого спирту, кг

Безповоротні втрати

Підстава для списання

1

2

3

4

5

6

7

УСЬОГО:

Спирт за графою 4 у кількості _______ кг був використаний за прямим призначенням та підлягає списанню з книг обліку.

Відпрацьований спирт за графою 5 у кількості _______ кг, забруднений токсичними речовинами та нефільтруючими механічними домішками, в присутності членів комісії злитий в окрему ємність та знищений шляхом спалення.

Голова комісії

___________________
(підпис)

___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Члени комісії:

___________________
(підпис)

___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

___________________
(підпис)

___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)