Додаток 9
до Правил пожежної безпеки в галузі зв'язку
(пункт 3 глави 1 розділу V)

м. ____________

"___" ____________ 20__ р.

Ми, що нижче підписалися, члени комісії: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                          (посади, військові звання, прізвища, імена, по батькові кожного члена комісії)
склали цей акт про те, що під час технічного огляду системи __________________________________
                                                                                                                                                                                 (тип системи)
_____________________________________________________________________________________,
що змонтована ________________________________________________________________________
                                                                                               (найменування монтувальної організації)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                           (дата здавання в експлуатацію)
за проектом, виконаним ________________________________________________________________
                                                                                                           (найменування проектної організації)
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                     (номер і дата випуску проекту)
встановлено __________________________________________________________________________
                                                            (характеристика технічного стану установки, окремих технічних засобів)
_____________________________________________________________________________________

Комісія рекомендує: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
         (наводиться один з таких висновків: списати систему; провести ремонт системи; продовжити експлуатацію
                                                              системи зі встановленням терміну її наступного огляду)

Члени комісії:

______________
(підпис)

______________
(ініціали, прізвище)

______________
(підпис)

______________
(ініціали, прізвище)

______________
(підпис)

______________
(ініціали, прізвище)