N __________

"___" 20__ року

Транспортний засіб __, марка (модель) ___,
шасі (рама) N ______, кузов N ___________,
двигун N __, номерний знак N __________,
рік випуску ________, колір _______, паспорт (формуляр) серія _____, N ___________

Відповідність номерного знака ДСТУ 4278:2012 _______

Додаткове обладнання та підстава для його встановлення ___________
_
_
_

Результати перевірки технічного стану транспортного засобу на відповідність вимогам ДСТУ 3649:2010 "Колісні транспортні засоби. Вимоги щодо безпечності технічного стану та методи контролювання" та Правил дорожнього руху, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 10 жовтня 2001 року N 1306, __
_
_
_
_

Начальник ___________
(СБДР апарату ДСНС/СБДР територіального органу ДСНС)

(підпис)

__________
(ініціали та прізвище)

М. П.