Додаток 3
до Інструкції про порядок утримання іноземців та осіб без громадянства в пунктах тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства, які незаконно перебувають в Україні
(пункт 28 розділу II)

ПОГОДЖЕНО
Директор _______________________
                                 (найменування ПТПІ)
________________________________
                        (підпис, П. І. Б.)
___ _____________ 20___ року

___ ____________ 20___ року

Пункт тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства в особі _____________________________________________________________________________________
                                                                     (посада, прізвище та ініціали працівника установи)
_____________________________________________________________________________________
______________ (далі - Зберігач) та ______________________________________________________
                                                                                             (прізвище, ім'я, по батькові іноземця та особи без громадянства)
(далі - Поклажодавець) склали цей акт про таке:

1. Зберігач видає передане на зберігання майно Поклажодавця:

N
з/п

Найменування майна

Кількість
(шт.)

Особливі прикмети

Стан майна

1

2

3

4

5

2. Акт складений у двох автентичних примірниках, що мають однакову юридичну силу: по одному - для Зберігача і для Поклажодавця.

3. З підписанням цього акта майно вважається виданим Зберігачем Поклажодавцеві і претензій одна до одної сторони не мають.

                           Від Зберігача

___________________________________
                          (підпис, посада, П. І. Б.)

           М. П.

                         Від Поклажодавця

_______________________________________
   (підпис, П. І. Б. іноземця або особи без громадянства)
_______________________________________
                        (підпис, П. І. Б. перекладача)