Додаток 7
до Інструкції з контролю якості пально-мастильних матеріалів та спеціальних рідин у державній авіації України
(пункт 4 розділу III)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник (командир)
________________________________
          (військове звання, підпис, прізвище)
"___" ____________ 20__ року
М. П.

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

Код за ДКУД

Комісія в складі: ______________________________________________________________________
                                                                                              (посади, прізвища, імена, по батькові)

провела відбирання проб ПММ __________________________________________________________
                                                                                            (найменування авіаційної частини та її місцезнаходження)

N проби

Найменування і марка ПММ

Норма-
тивний документ на ПММ

Дата вироб-
лення ПММ,
місяць, рік

Звідки відібрана проба (N резервуара, транспор-
тного засобу, тари)

Об'єм (маса) відібраної проби, л (кг)

Об'єм (маса) ПММ, з якого відібрана проба, куб. м (кг)

Вид випробу-
вання або показ-
ники визна-
чення

1

2

3

4

5

6

7

8

Проби відібрано згідно з ДСТУ 4488:2005 в сухий, чистий посуд, опечатано (опломбовано) печаткою N ___ і направлено для випробувань до лабораторії ПММ ___________________________
                                                                                                                                      (найменування лабораторії та її місцезнаходження)

Голова комісії

___________________
(підпис)

_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Члени комісії:

___________________
(підпис)

_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

___________________
(підпис)

_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)