Комісія у складі ____________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові голови і членів комісії)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

засвідчує факт виготовлення ___ ____________ 200_ р. таких навчальних зразків наркотичних засобів (психотропних речовин) для використання під час дресирування службових собак та контрольних зразків для кожної партії отриманих наркотичних засобів (психотропних речовин)

Порядковий номер зразка (контрольного зразка)

Номер наркотичного засобу (психотропної речовини) за журналом обліку

Найменування наркотичного засобу (психотропної речовини)

Одиниця виміру

Кількість (вага) наркотичного засобу (психотропної речовини) у зразку

нетто

брутто

Для виготовлення зразків використано ________________________________________________
(найменування наркотичних засобів
______________________________________________________________________________________
(психотропних речовин) із зазначенням кількості (ваги) кожного, номер реєстрації у журналі обліку)

Виготовлені зразки опечатано _______________________________________________________
(найменування органу)

Голова та члени комісії, що взяли участь у виготовленні зразків

____________________
(підпис)
____________________
____________________

________________________________________
(ініціали та прізвище)
________________________________________
________________________________________

Прийнято

__________________________________________
(підпис особи, відповідальної за ведення обліку і зберігання
зразків наркотичних засобів (психотропних речовин)

______________________________
(ініціали та прізвище)