Додаток 19
до Правил пожежної безпеки в галузі зв'язку
(пункт 7 глави 4 розділу V)

(зразок)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник підрозділу зв'язку
____________________________
    (військове звання, підпис, П. І. Б.)
"___" ____________ 20__ року

Комісія у складі: ________________________________________________________________________
                                                                                  (посади, військові звання, П. І. Б. кожного члена комісії)
______________________________________________________________________________________,
"___" ____________ 20__ р. провела випробування пожежних рукавів __________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                        (найменування підрозділу зв'язку)

Результати випробувань:

Діаметр рукава, мм

N рукава

Тип рукава

Довжина рукава (початкова/
кінцева), м

Дата початку експлуатації

Випробувальний тиск, МПа

Результати випробувань

1

2

3

4

5

6

7

Голова комісії

_____________________________
                       (підпис, П. І. Б.)

Члени комісії:

_____________________________
                       (підпис, П. І. Б.)

_____________________________
                      (підпис, П. І. Б.)