Додаток 12
до Правил пожежної безпеки в галузі зв'язку
(підпункт 4 пункту 1 глави 2 розділу V)

1. "___" ____________ 20__ р. комісія у складі: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                  (посади, військові звання, П. І. Б. кожного члена комісії)
_____________________________________________________________________________________,
провела випробування кільцевої (тупикової) водогінної мережі (на ділянці, об'єкті) діаметром ____ мм на водовіддачу для потреб зовнішнього пожежогасіння _______________ способом (див. Пояснювальну записку до Акта).

2. У результаті вимірювань встановлено, що фактична витрата води для потреб зовнішнього пожежогасіння вищевказаної ділянки від _____ пожежного гідранта становить _______ при тиску в мережі _______ л/с.

3. Згідно з ДБН В.2.5-74:2013 розрахункова витрата води для потреб пожежогасіння має становити __________ л/с.

4. Виходячи з вищевказаного, комісія вважає, що перевірений водогін відповідає (не відповідає) вимогам Правил пожежної безпеки в галузі зв'язку, затверджених наказом Адміністрації Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України, Міністерства внутрішніх справ України
від 30 березня 2016 року N 239/229.

Члени комісії:

______________
(підпис)

______________
(ініціали, прізвище)

______________
(підпис)

______________
(ініціали, прізвище)

Представник від служби пожежної
безпеки підрозділу зв'язку

 
______________
(підпис)

______________
(ініціали, прізвище)