Зразок бланку (форма шаблону) Акту визначення категорії працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду:
Образец бланка (форма шаблона) Акта определения категории работников, подлежащих предварительному (периодическим) медицинскому осмотру:
Додаток 1
до пункту 2.2
Порядку проведення
медичних оглядів працівників
певних категорій
АКТ
визначення категорії працівників, які підлягають
попередньому (періодичним) медичному огляду
______________________________________________________
(найменування підприємства, відомча належність)
від "____" _____________ 200 р.
Лікарем з гігієні праці __________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(назва закладу державної санепідслужби)
за участю роботодавця ____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
та представника профспілкової організації або уповноваженої
працівниками особи _______________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
визначено категорії працівників, які підлягають попередньому
(періодичним) медичному огляду в 200______ році.
-----------------------------------------------------------------------
| N |Назва |Професія| Кількість | Назва |Назва робіт| Кількість |
|з/п| цеху |(посада)|працівників|шкідливих та|і N пункту | осіб, які |
| |(діль-| за ДК | за цією |небезпечних |та | підлягають |
| |ниці) |003:2005| професією | факторів і |підпунктів | огляду |
| | | |(тільки для|N пункту та |Переліку |(тільки для |
| | | |періодичних| підпунктів |робіт, для |періодичних |
| | | | медичних | Переліку |виконання | медичних |
| | | | оглядів) |шкідливих та|яких є | оглядів) |
| | | | |небезпечних |обов'язко- |------------|
| | | | |факторів |вим |усього|у т. |
| | | | |виробничого |попередній | | ч. |
| | | | |середовища і|(періо- | |жінок|
| | | | |трудового |дичні) | | |
| | | | |процесу, при|медичний | | |
| | | | |роботі з |огляд | | |
| | | | |якими |працівників| | |
| | | | |обов'язковий| | | |
| | | | |попередній | | | |
| | | | |(періодичні)| | | |
| | | | |медичний | | | |
| | | | |огляд | | | |
| | | | |працівників | | | |
|---+------+--------+-----------+------------+-----------+------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+------+--------+-----------+------------+-----------+------+-----|
| | | | | | | | |
|---------------------------------------------------------------------|
|Усього |
-----------------------------------------------------------------------
Лікар з гігієни праці __________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Роботодавець __________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Представник профспілкової
організації
(вповноважена особа) __________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Директор Департаменту
державного санітарно-
епідеміологічного нагляду А.М.Пономаренко
Нравится? Лайкни!
|