Додаток 8 
до Правил з пожежного спостерігання 
(пункт 8 розділу V)

1. Найменування об’єкта спостерігання:

2. Функціональне призначення об’єкта спостерігання:

3. Місцезнаходження об’єкта спостерігання:

(поштовий індекс та адреса)                         

4. Склад робочої групи:

Представник замовника

(найменування та посада, П.І.Б.)

Представник ПО

(найменування та посада, П.І.Б.)

Представник обслуговуючої організації

(найменування та посада, П.І.Б.)

5. Найменування та тип СПЗ:

6. Найменування приміщень, що захищаються:

7. Дата «___»___________ 20___ р. та час ________ год. ________хв. спрацювання СПЗ

8. Тип та кількість сповіщувачів або зрошувачів, що спрацювали:

9. Організація, що змонтувала СПЗ:

(найменування, місцезнаходження, серія, номер та дата видачі ліцензії на провадження господарської 
діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення (за наявності)

10. Рік введення в експлуатацію СПЗ:

11. Найменування організації, яка здійснює технічне обслуговування:

(найменування, місцезнаходження, серія, номер та дата видачі ліцензії на провадження господарської 
діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення (за наявності)

12. Договір на технічне обслуговування СПЗ:

(номер та дата договору на здійснення технічного обслуговування)

13. Дата останнього технічного обслуговування:

14. Представник обслуговуючої організації, який проводив технічне обслуговування:

(посада, прізвище, ім’я та по батькові представника, час його прибуття)

15. Імовірна причина хибного спрацювання:

16. Повідомлення про факт хибного виклику пожежно-рятувального підрозділу від_______________ 20___ року №___________

17. Висновки щодо факту хибного спрацювання СПЗ:

Представник замовника

(найменування та посада)

(підпис)

(П.І.Б.)

Представник ПО

(найменування та посада)

(підпис)

(П.І.Б.)

Представник обслуговуючої організації

(найменування та посада)

(підпис)

(П.І.Б.)

__________ 
Примітки:

1. Цей акт складається не менше ніж у трьох примірниках та залишається у кожної сторони. 
2. Після складання акта його завірена копія замовником робіт направляється до територіального органу ДСНС України за місцем розташування об’єкта спостерігання. 
3. За ініціативою замовника до складу комісії можуть залучатися технічні спеціалісти, необхідні для оцінювання роботи СПЗ.