Образец бланка (форма шаблона) Акта потери первоначального вида памятника:

Зразок бланка (форма шаблону) Акта втрати первісного вигляду пам'ятки:

ДОДАТОК Е

(рекомендований)

АКТ

 втрати первісного вигляду пам'ятки

"      "                           200_ р.

Назва пам'ятки

Коротка характеристика пам'ятки (з зазначенням загальної збереженості, історично цінних та характеристичних елементів): ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Наявність поблизу інших пам'яток та їх зон охорони____________________________________

_________________________________________________________________________________

Об'єм пам'ятки______________________ м³

Максимальні габарити__________________

Площа забудови під об'єктом__________ м²

Площа ділянки_______________________ м²

Розділ І. Основні конструктивні елементи

І

Розділ ІІ. Основні елементи оздоблення

Розділ III. Додаткові роботи і пристосування

Примітка.

1. % втрат визначається комісією на об'єкті з врахуванням акта технічною стану пам'ятки та результатів попереднього обстеження.

2. Графи 5 і 6 уточнюються в процесі реставраційних робіт і всі зміни включаються в уточнений кошторис.

Комісія в складі:

Представник Державного органу                                  "__ "__________________

охорони пам'яток                                                                                                           

Представник замовника                                                  "__ "__________________

________________________

Науковий керівник, представник                                  "__ ".__________________

науково-проектної організації                                         _________________________

Нравится? Лайкни!