Додаток 4
до Порядку формування та ведення особових справ поліцейських
(підпункт 3 пункту 1 розділу II)

1. Прізвище, ім'я та по батькові
                                                            _______________________________________________________
                                                                                                           (вказуються також всі колишні, якщо змінювались)
_____________________________________________________________________________________

2. Дата народження ________________________ 3. Місце народження _________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                            (село, місто, район, область, край, республіка)

4. Національність _______________________ 5. Громадянство ________________________________

6. Членство в партіях, політичних рухах, течіях і громадських організаціях _______________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      (з якого і по який час)

7. До яких виборних органів обраний(а) чи обирався(лась) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8. Освіта _____________________________________________________________________________
                                                  (коли і який навчальний заклад закінчив(ла), набута спеціальність)
_____________________________________________________________________________________

9. Науковий ступінь, наукове звання ______________________________________________________

10. Наукові праці, винаходи _____________________________________________________________

11. Рідна мова, якими іншими мовами володієте і в якій мірі __________________________________ _____________________________________________________________________________________

12. Чи притягувались до кримінальної, адміністративної відповідальності _______________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                (коли, ким, за що, вид покарання)
_____________________________________________________________________________________

13. Належність до військового обов'язку ___________________________________________________
                                                                                                                           (призовник, військовозобов'язаний,
_____________________________________________________________________________________
                                                                     N військового квитка, не військовозобов'язаний)

14. Родичі (мати, батько, брати, сестри, діти, дружина (чоловік), а також батько, мати, брати, сестри дружини (чоловіка)).

Ступінь родинних зв'язків

Прізвище, ім'я та по батькові

Число, місяць, рік та місце народження

Місце роботи, посада

Місце реєстрації

15. Робота, що виконувалась від початку трудової діяльності, включаючи навчання у вищих, професійно-технічних навчальних закладах, військову службу. Найменування підприємств, установ, організацій зазначати такими, якими вони були на час роботи в них. У відомостях про проходження військової служби називати посаду та номер військової частини (установи).

Дата
(місяць, рік)

Найменування підприємства, установи, організації та займана посада

Місцезнаходження підприємства, установи, організації (місто, область, край, республіка)

приймання

звільнення

16. ___________________________________________________________________________________
                                                                (наявність будинків, дач, гаражів, автомототранспорту, плавзасобів)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

17. Державні нагороди __________________________________________________________________
                                                                                  (коли, ким і якою нагородою нагороджений(а))
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Паспорт ______________________________________________________________________________
                                                                                                 (серія, номер, ким і коли виданий)
______________________________________________________________________________________

Реєстраційний номер
облікової картки
платника податків _____________________________________________________________________

Місце реєстрації _______________________________________________________________________
                                                                                                  (домашня адреса, номер телефону)
______________________________________________________________________________________

_______________ 20__ року

Особистий підпис ____________________