Додаток 4
до Положення про порядок реєстрації та ліцензування банків, відкриття відокремлених підрозділів
(підпункт "а" пункту 1.7 глави 1 розділу II)

1. Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________________________________

2. Ідентифікаційні дані:

N з/п

Громадянство

Країна постійного місця проживання

Адреса постійного місця проживання

Дата і місце народження

Ідентифі-
каційний номер

Документ, що посвідчує особу

1

2

3

4

5

6

7

3. Відомості про трудову діяльність:

N з/п

Повне найменування роботодавця

Посада

Строк роботи
(з ____________
до ____________)

Причина звільнення

1

2

3

4

5

4. Банківські рахунки фізичної особи:

N з/п

Повне найменування банку, у якому фізична особа має рахунки

1

2

5. Інформація про розмір наявної участі фізичної особи в банку:

N з/п

Пряма

Опосередкована, %

Сукупна, %

кількість акцій (паїв) банку

номінальна вартість акцій (паїв) банку

відсоток у статутному капіталі

1

2

3

4

5

6

6. Чи є фізична особа пов'язаною з банком (якщо так, то зазначити код типу пов'язаності та ознаки пов'язаності особи з банком)? _________________

7. Інформація про розмір участі, що набувається (збільшується):

N з/п

Наміри щодо набуття (збільшення) участі в банку

Майбутня участь особи в банку з урахуванням намірів щодо набуття (збільшення) істотної участі

пряма

опосеред-
кована, %

сукупна, %

пряма

опосеред-
кована, %

сукупна, %

кількість акцій (паїв) банку

номінальна вартість акцій (паїв) банку

відсоток у статутному капіталі

кількість акцій (паїв) банку

номінальна вартість акцій (паїв) банку

відсоток у статутному капіталі

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

8. Набуття (збільшення) істотної участі в банку (зазначити необхідне) відбуватиметься у спосіб:

придбання акцій (паїв) банку на первинному ринку;

придбання акцій (паїв) банку на вторинному ринку;

набуття (збільшення) істотної участі в банку опосередковано шляхом придбання корпоративних прав юридичних осіб у структурі власності банку;

набуття (збільшення) істотної участі в банку у зв'язку з передаванням права голосу за довіреністю;

набуття опосередкованої істотної участі в банку у зв'язку із здійсненням значного або вирішального впливу на управління та діяльність банку незалежно від формального володіння.

9. Інформація про намір щодо придбання акцій (паїв) банку на первинному ринку:

N з/п

Кількість акцій (паїв) банку, які фізична особа має намір придбати, штук

Номінальна вартість однієї акції (одного паю), грн.

Загальна номінальна вартість акцій (паїв), які фізична особа має намір придбати, грн.

Ціна акцій (паїв), які фізична особа має намір придбати, грн.

Запланований термін здійснення оплати

1

2

3

4

5

6

10. Інформація про намір щодо придбання акцій (паїв) банку на вторинному ринку та/або стосовно правочинів щодо набуття (збільшення) опосередкованої участі в банку (крім набуття істотної участі в результаті передавання особі права голосу або незалежно від формального володіння):

N з/п

Найменування юридичної особи, корпоративні права якої придбаваються*

Сторони правочину

Тип правочину

Відсоток у статутному капіталі юридичної особи або банку, який придбавається

Загальна номінальна вартість акцій (часток, паїв), які придбаваються

Ціна акцій (часток, паїв), які придбаваються**

1

2

3

4

5

6

7

* Якщо придбаваються акції (паї) банку на вторинному ринку, то зазначається найменування банку.

** Може зазначатися ціна, яка попередньо погоджена сторонами відповідно до проекту договору купівлі-продажу акцій банку або корпоративних прав іншої юридичної особи в структурі власності банку або відповідно до іншого документа, який свідчить про наявність попередньої домовленості сторін щодо ціни, за яку набувається істотна участь у банку.

11. Інформація про набуття опосередкованої істотної участі в банку за довіреністю:

N з/п

Особа, яка видаватиме довіреність

Розмір участі довірителя в банку, %

Кількість голосів у банку, щодо яких передається право голосу

Відсоток голосів у банку, щодо яких передається право голосу

Запланований термін дії довіреності

Інша інформація

1

2

3

4

5

6

7

12. Інформація про набуття опосередкованої істотної участі в банку у зв'язку із здійсненням значного або вирішального впливу на управління та діяльність банку незалежно від формального володіння:

N з/п

Тип впливу (значний або вирішальний)

Опис обставин, у зв'язку з якими особа здійснює значний або вирішальний вплив на управління або діяльність банку

1

2

3

13. Джерела походження коштів фізичної особи, за рахунок яких набуватиметься істотна участь у банку _________.

14. Асоційовані особи фізичної особи:

N з/п

Прізвище, ім'я та по батькові асоційованої особи

Зв'язок асоційованої особи з фізичною особою

Громадянство асоційованої особи

Ідентифі-
каційний номер

Документ, що посвідчує особу

Адреса постійного місця проживання

1

2

3

4

5

6

7

15. Перелік юридичних осіб, у тому числі банків, у яких фізична особа має істотну участь або в структурі власності яких є одним з 10 найбільших остаточних ключових учасників:

N з/п

Найменування особи

Ідентифі-
каційний номер

Країна місцезна-
ходження

Адреса місцезна-
ходження

Розмір участі фізичної особи в такій особі, %

Опис відносин власності

пряма

опосеред-
кована

сукупна

1

2

3

4

5

6

7

8

9

16. Перелік юридичних осіб, до складу органів управління яких входить фізична особа:

N з/п

Найменування особи

Ідентифікаційний номер

Країна місцезна-
ходження

Адреса місцезна-
ходження

Посада фізичної особи

1

2

3

4

5

6

17. Інформація про юридичних осіб, у яких асоційовані особи фізичної особи є власниками істотної участі або керівниками:

N з/п

Прізвище, ім'я та по батькові асоційованої особи

Інформація про юридичну особу

Опис взаємозв'язку асоційованої особи фізичної та відповідної юридичної особи

найменування

ідентифі-
каційний номер

країна місцезна-
ходження

адреса місцезна-
ходження

1

2

3

4

5

6

7

18. Інформація щодо правовідносин, у яких фізична особа є поручителем (гарантом):

N з/п

Найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, поручителем (гарантом) якої є фізична особа

Зобов'язання, щодо якого фізична особа є поручителем (гарантом)

Правочин, на підставі якого виникли відносини поруки (гарантії)

Обсяг зобов'язань фізичної особи як поручителя (гаранта)

1

2

3

4

5

19. Інформація про кредити (позики), одержані фізичною особою:

N
з/п

Особа (у тому числі банк), яка надала позику (кредит)

Номер договору

Дата договору

Сума та валюта позики (кредиту)

Термін погашення позики (кредиту)

Заборгованість за договором станом на дату заповнення анкети

Інформація про порушення фізичною особою умов договору

1

2

3

4

5

6

7

8

20. Чи є щодо фізичної особи ознаки відсутності бездоганної ділової репутації, визначені нормативно-правовим актом Національного банку України про порядок реєстрації та ліцензування банків [якщо таких ознак немає, то зазначається "Стверджую, що немає ознак відсутності бездоганної ділової репутації стосовно _______ (зазначається прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)"; якщо такі ознаки є, здійснюється опис ознаки (ознак) відсутності бездоганної ділової репутації].

21. Стверджую, що _______ (зазначається прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи) належним чином виконує вимоги законодавства України або законодавства країни свого громадянства з питань запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, та фінансування тероризму.

Стверджую, що інформація, надана в анкеті, є правдивою і повною, та не заперечую проти перевірки Національним банком України її достовірності та повноти.

Примітка. Якщо немає змоги надати інформацію за відповідними пунктами анкети, то слід зазначити причину.

______________________
(дата підписання анкети)

_________________________
(підпис фізичної особи або
її представника)

______________________________
(прізвище та ініціали фізичної особи або її представника, реквізити довіреності представника за довіреністю)

______________________________
(прізвище, ініціали та телефон
контактної особи)