Додаток 2
до Положення про порядок реєстрації та ліцензування банків, відкриття відокремлених підрозділів
(пункт 25 глави 3 розділу I)

1. Повне та скорочене найменування _____________________________________________________

2. Ідентифікаційні дані:

N з/п

Країна місцезнаходження

Адреса місцезнаходження

Ідентифікаційний номер

Особи, які мають право представляти особу без довіреності

Рейтингова оцінка (за наявності)

1

2

3

4

5

6

3. Відомості про державну реєстрацію юридичної особи та відносини з контролюючими державними органами:

N з/п

Дата державної реєстрації

Орган, що здійснив державну реєстрацію

Найменування іноземного державного контролюючого органу, що дає дозвіл на набуття (збільшення) участі в банку (для іноземців)

Державний орган, що здійснює нагляд за діяльністю юридичної особи (для осіб, які здійснюють регульовану діяльність)

1

2

3

4

5

4. Банківські рахунки юридичної особи (не заповнюється банками):

N з/п

Повне найменування банку, у якому юридична особа має рахунки

1

2

5. Інформація про розмір наявної участі юридичної особи в банку:

Пряма

Опосередкована, %

Сукупна, %

кількість акцій (паїв) банку

номінальна вартість акцій (паїв) банку

відсоток у статутному капіталі

1

2

3

4

5

6. Інформація про розмір участі, що набувається (збільшується):

Наміри щодо набуття/збільшення участі в банку

Майбутня участь особи в банку з урахуванням намірів щодо набуття/збільшення істотної участі

пряма

опосеред-
кована, %

сукупна, %

пряма

опосеред-
кована, %

сукупна, %

кількість акцій (паїв) банку

номінальна вартість акцій (паїв) банку

відсоток у статутному капіталі

кількість акцій (паїв) банку

номінальна вартість акцій (паїв) банку

відсоток у статутному капіталі

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

7. Набуття/збільшення істотної участі в банку відбуватиметься у спосіб (зазначити необхідне):

придбання акцій (паїв) банку на первинному ринку;

придбання акцій (паїв) банку на вторинному ринку;

набуття/збільшення істотної участі в банку опосередковано шляхом придбання корпоративних прав юридичних осіб у структурі власності банку;

набуття/збільшення істотної участі в банку у зв'язку з передаванням права голосу за довіреністю;

набуття опосередкованої істотної участі в банку у зв'язку із здійсненням значного або вирішального впливу на управління та діяльність банку незалежно від формального володіння.

8. Інформація про намір щодо придбання акцій (паїв) банку на первинному ринку:

N з/п

Кількість акцій (паїв) банку, які юридична особа має намір придбати, штук

Номінальна вартість однієї акції (одного паю), грн.

Загальна номінальна вартість акцій (паїв), які юридична особа має намір придбати, грн.

Ціна акцій (паїв), які юридична особа має намір придбати, грн.

Запланований термін здійснення оплати

1

2

3

4

5

6

9. Інформація про намір щодо придбання акцій (паїв) банку на вторинному ринку та/або стосовно правочинів щодо набуття (збільшення) опосередкованої участі в банку (крім набуття істотної участі в результаті передавання особі права голосу або незалежно від формального володіння):

N з/п

Найменування юридичної особи, корпоративні права якої придбаваються*

Сторони правочину

Тип правочину

Відсоток у статутному капіталі юридичної особи або банку, який придбавається

Загальна номінальна вартість акцій (часток, паїв), які придбаваються

Ціна акцій (часток, паїв), які придбаваються**

1

2

3

4

5

6

7

____________
* Якщо придбаваються акції (паї) банку на вторинному ринку, зазначається найменування банку.

** Може зазначатися ціна, яка попередньо погоджена сторонами відповідно до проекту договору купівлі-продажу акцій банку або корпоративних прав іншої юридичної особи в структурі власності банку або відповідно до іншого документа, який свідчить про наявність попередньої домовленості сторін щодо ціни, за яку набувається істотна участь у банку.

10. Інформація про намір щодо набуття опосередкованої істотної участі в банку за довіреністю:

N з/п

Особа, яка видаватиме довіреність

Розмір участь довірителя в банку, %

Кількість голосів у банку, щодо яких передається право голосу

Відсоток голосів у банку, щодо яких передається право голосу

Запланований термін дії довіреності

Інша інформація

1

2

3

4

5

6

7

11. Інформація про набуття опосередкованої істотної участі в банку у зв'язку із здійсненням значного або вирішального впливу на управління та діяльність банку незалежно від формального володіння:

Тип впливу (значний або вирішальний)

Опис обставин, у зв'язку з якими особа здійснює значний або вирішальний вплив на управління або діяльність банку

1

2

12. Джерела походження коштів юридичної особи, за рахунок яких набуватиметься істотна участь у банку,
_____________________________________________________________________________________.
                                                         (прибуток, частина статутного капіталу, кошти фонду тощо)

13. Перелік юридичних осіб, у тому числі банків, у яких юридична особа має пряму або опосередковану істотну участь або є одним з 10 найбільших остаточних ключових учасників у структурі власності таких юридичних осіб:

N з/п

Найменування особи

Ідентифі-
каційний номер

Країна місцезна-
ходження

Адреса місцезна-
ходження

Розмір участі юридичної особи в такій особі, %

Опис відносин власності

пряма

опосеред-
кована

сукупна

1

2

3

4

5

6

7

8

9

14. Інформація про фізичних осіб, які володіють прямою або опосередкованою істотною участю в цій юридичній особі або входять до складу 10 найбільших остаточних ключових учасників у структурі власності такої юридичної особи:

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Серія, N паспорта

Дата народ-
ження

Місце прожи-
вання

Реєстраційний номер облікової картки платника податків / номер платника податків

Відсоток участі у статутному капіталі

Опис відносин власності

пряма

опосеред-
кована

сукупна

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

15. Інформація про юридичних осіб, які володіють прямою або опосередкованою істотною участю в цій юридичній особі чи входять до складу 10 найбільших остаточних ключових учасників у структурі власності такої юридичної особи:

N з/п

Найменування особи

Країна місцезна-
ходження

Адреса місцезна-
ходження

Ідентифі-
каційний номер

Відсоток участі у статутному капіталі

Опис відносин власності

пряма

опосеред-
кована

сукупна

1

2

3

4

5

6

7

8

9

16. Інформація про позики (кредити), одержані юридичною особою:

N
з/п

Особа (у тому числі банк), яка надала позику (кредит)

Номер договору

Дата договору

Сума та валюта позики (кредиту)

Термін погашення позики (кредиту)

Заборгованість за договором станом на дату заповнення анкети

Інформація про порушення юридичною особою умов договору

1

2

3

4

5

6

7

8

17. Чи є щодо юридичної особи ознаки відсутності бездоганної ділової репутації, визначені нормативно-правовим актом Національного банку України про порядок реєстрації та ліцензування банків [якщо таких ознак немає, то зазначається "Стверджую, що немає ознак відсутності бездоганної ділової репутації стосовно _______ (зазначається повне найменування юридичної особи)"; якщо такі ознаки є, то здійснюється опис ознаки (ознак) відсутності бездоганної ділової репутації].

18. Стверджую, що юридична особа _______ (зазначається повне найменування юридичної особи) належним чином виконує вимоги законодавства України або законодавства країни свого громадянства з питань запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, та фінансування тероризму.

Стверджую, що інформація, зазначена в анкеті, є правдивою і повною, та не заперечую проти перевірки Національним банком України її достовірності та повноти.

Примітка. Якщо немає змоги надати інформацію за відповідними пунктами анкети, то слід зазначити причину.

___________________
(дата підписання анкети)

_________________________
(підпис уповноваженої особи
юридичної особи)

______________________________
(прізвище та ініціали уповноваженої
особи юридичної особи, її посада в
юридичній особі або реквізити
довіреності представника за довіреністю)

______________________________
(прізвище, ініціали та телефон
контактної особи)