Додаток 2
до Порядку проведення чотирирівневого відкритого конкурсу на зайняття посад керівників місцевих прокуратур, їх перших заступників та заступників
(пункт 3 розділу III)

Будь ласка, заповніть цей бланк у друкованому вигляді або від руки (ручкою) чітким розбірливим почерком

АНКЕТА

 кандидата на посаду:

  керівника місцевої прокуратури;

  першого заступника керівника місцевої прокуратури;

  заступника керівника місцевої прокуратури

______________________________________________________
                    (найменування місцевої прокуратури, зазначити область)
 

Місце для фотокартки

3,5 х 4,5 см

До: робочої групи центру тестування

П. І. Б. (повністю)

1. ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ

1.1. Дата народження:

1.2. Місце народження (населений пункт, країна):

1.3. Громадянство:

1.4. Сімейний стан:

1.5. Паспорт (серія, номер):

1.6. Орган, що видав паспорт:

1.7. Дата видачі паспорта:

1.8. Реєстраційний номер облікової картки платника податків:

2. КОНТАКТНА ІНФОРМАЦІЯ

2.1. Адреса за місцем фактичного проживання:

2.2. Адреса за місцем реєстрації:

2.3. Телефон (домашній):

(______) _____________________________

2.4. Телефон (мобільний):

(______) _____________________________

2.5. Адреса електронної пошти:

3. ВІДОМОСТІ ПРО ПРИТЯГНЕННЯ ДО ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ

3.1. Чи притягувались Ви до кримінальної відповідальності?

3.2. Якщо так, укажіть дату та статтю, згідно з якою Вас було притягнуто до кримінальної відповідальності, а також відомості про зняття або погашення судимості

3.3. Чи притягувались Ви до адміністративної відповідальності за вчинення правопорушення, пов'язаного з корупцією?

3.4. Якщо так, укажіть дату та статтю, згідно з якою Вас було притягнуто до адміністративної відповідальності

4. ВІДОМОСТІ ПРО ОСВІТУ

4.1. Навчальний заклад (укажіть навчальний заклад, де була здобута вища освіта, його адресу, дати вступу та випуску, форму навчання):

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

4.3. Диплом (його номер, дата видачі):
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
  

4.4. Спеціальність за дипломом:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
  

4.5. Кваліфікація за дипломом:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

4.2. Мови, якими Ви володієте, та рівень володіння:
  

4.6. Інші навички та вміння:

5. ВІДОМОСТІ ПРО ПРОФЕСІЙНУ ДІЯЛЬНІСТЬ

Трудова діяльність, відображена в трудовій книжці (відомості про приймання, переведення/переміщення):

6. СКЛАД СІМ'Ї

П. І. Б. (повністю) члена сім'ї, дата народження

Родинний зв'язок з кандидатом

Місце проживання

Місце роботи, навчання

7. ПІДТВЕРДЖЕННЯ ТА ПІДПИС

Підписуючи цю особисто заповнену анкету, підтверджую, що відомості, надані мною вище, є повними та достовірними.

Підпис __________________________        _______________________________________
                                                                                                                                      (ініціали, прізвище)

Дата заповнення ___ ____________           року