Додаток 10
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 7 глави 3 розділу III)

П. І. Б., рік народження _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Місце проживання ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прикордонний загін ____________________________________________________________________
Чи були черепно-мозкові травми _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                             (коли, де лікувався)

Чи були втрати свідомості _______________________________________________________________
                                                                                                                  (причини, скільки разів)

Чи були епізоди нічного нетримання сечі __________________________________________________
                                                                                                                                                    (в якому віці)

Чи турбували біль у животі, печія ________________________________________________________
                                                                                                                           (з якої причини, описати)
_____________________________________________________________________________________
Чи були оперативні втручання ___________________________________________________________
                                                                                                                       (з якої причини, вказати дату)

Чи були випадки сноходіння ____________________________________________________________
Лікування в закладах охорони здоров'я ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                (з якого приводу, строк лікування)

Яким видом спорту займався ____________________________________________________________
                                                                                (інтенсивність та періодичність занять, рівень спортивної майстерності)

Паління ______________________________________________________________________________
                                                                                 (з якого віку, кількість цигарок на день)

Вживання алкоголю ____________________________________________________________________
Вживання наркотичних засобів __________________________________________________________
Підпис кандидата ______________________________________________________________________