Додаток 12
до Положення про порядок реєстрації та ліцензування банків, відкриття відокремлених підрозділів
(пункт 3.7 глави 3 розділу III)

___________________________________________________________________
                                                          (повне офіційне найменування банку)

Таблиця 1

N
з/п

Назва

Інформація

1

2

3

1

Прізвище, ім'я та по батькові

2

Посада

3

Громадянство

4

Місце проживання

5

Місце реєстрації

6

Ідентифікаційний номер

7

Науковий ступінь, вчене звання

8

Дата народження

9

Місце народження

Документ, що посвідчує особу

Таблиця 2

N
з/п

Тип документа

Серія та номер

Дата видачі

Орган видачі

1

2

3

4

5

Відомості про призначення (обрання) керівника

Таблиця 3

N
з/п

Орган, що прийняв рішення про призначення (обрання)

Дата рішення про призначення/обрання особи

Дата вступу на посаду

1

2

3

4

Інформація про вищу освіту

Таблиця 4

N
з/п

Навчальний заклад, країна

Рік закінчення навчання

Спеціальність

Ступінь (рівень)

1

2

3

4

5

Інформація про роботу в банках

Таблиця 1

N
з/п

Найменування банку, країна

Строк перебування на посаді

Посада (посади)

Причина звільнення

дата призначення (обрання)

дата звільнення

1

2

3

4

5

6

Посади в інших юридичних особах за останні 10 років

Таблиця 2

N
з/п

Найменування юридичної особи, країна

Строк перебування на посаді

Посада (посади)

Причина звільнення

дата призначення (обрання)

дата звільнення

1

2

3

4

5

6

Асоційовані особи керівника

Таблиця 1

N
з/п

Прізвище, ім'я та по батькові асоційованої особи

Ступінь родинного зв'язку

Рік народження

Громадянство

Ідентифікаційний номер

Місце проживання (країна, населений пункт)

1

2

3

4

5

6

7

Перелік юридичних осіб, у яких керівник є власником істотної участі
(прямої або опосередкованої, у тому числі незалежно від формального володіння)

Таблиця 2

N
з/п

Найменування юридичної особи

Місцезнаходження (країна, місто)

Ідентифікаційний номер

Розмір участі, %

Основний вид діяльності юридичної особи

пряма

опосередкована

сукупна

1

2

3

4

5

6

7

8

Перелік юридичних осіб, у яких особа є керівником

Таблиця 3

N
з/п

Найменування юридичної особи

Місцезнаходження (країна, місто)

Ідентифікаційний номер

Посада

Основний вид діяльності юридичної особи

1

2

3

4

5

6

1. Чи маєте Ви ознаки відсутності бездоганної ділової репутації, визначені нормативно-правовим актом Національного банку України про порядок реєстрації та ліцензування банків?

_________________________________________

2. Я, ____________________________________________________________________________________,
                                                                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові керівника)
стверджую, що інформація, надана в анкеті, є правдивою і повною, та не заперечую проти перевірки Національним банком України достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться, у тому числі, але не виключно, шляхом надання цієї інформації іншим державним органам України.

Я стверджую, що належним чином виконую вимоги законодавства України або законодавства країни свого громадянства з питань запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, та фінансування тероризму.

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" підписанням цієї анкети я надаю Національному банку України згоду на збирання, зберігання, обробку та поширення моїх персональних даних у межах та у спосіб, що визначені законодавством України.

__________
(дата)

__________________________________
(підпис керівника)

___________________________________________
(ініціали, прізвище)

__________________________________________
(телефон, адреса електронної пошти керівника)

_________________________________________
(прізвище, ініціали, телефон, адреса електронної
пошти контактної особи)