Прізвище, ім’я, по батькові 

Посада

Реєстраційний номер облікової картки платника податків — фізичної особи (за наявності)

Серія та номер паспорта, ким і коли виданий

Освіта, спеціальність

Загальний стаж роботи

Особа пройшла навчання за програмою підвищення кваліфікації керівника та головного бухгалтера відповідно до професійних вимог до керівників та головних бухгалтерів фінансових установ, затверджених Нацкомфінпослуг (зазначити номер документа, що підтверджує, а також дату його видачі та строк чинності)

Особа не була керівником, головним бухгалтером або власником істотної участі у фінансовій установі, коли таку фінансову установу в період перебування особи на посаді або протягом одного року після цього було визнано банкрутом та/або піддано процедурі примусової ліквідації*

Особа не має не погашену або не зняту в установленому законом порядку судимість за умисні злочини, злочини у сфері господарської та службової діяльності*

Особа не позбавлена права займати певні посади та займатися певною діяльністю*

Особа не була керівником, головним бухгалтером або власником істотної участі у фінансовій установі протягом одного року, що передує прийняттю рішення відповідним державним органом про застосування заходу впливу у вигляді:

відкликання/анулювання ліцензії у фінансової установи

відсторонення керівництва від управління фінансовою установою та призначення тимчасової адміністрації у фінансовій установі*

Особа не включена до переліку осіб, пов’язаних із терористичною діяльністю або стосовно яких застосовано міжнародні санкції в установленому законодавством порядку*

Не застосовувалися міжнародні санкції до фізичної особи*

_________________________
(найменування посади)

____________
(підпис)

__________________
(прізвище, ініціали)