Додаток
до Положення про атестаційну комісію з атестації спеціалістів закладів, що проводять підготовку, перепідготовку і підвищення кваліфікації водіїв транспортних засобів
(пункт 3 розділу IV)

1. Дані про особу, що атестується:

1) Прізвище __________________

Ім'я ______________________

По батькові _______________

2) Дата народження:

3) Освіта:

4) Диплом: ___________________________________________________________________________
                                                                                      (серія, номер, ким і коли виданий)

5) Спеціальність:

6) Місце роботи:

7) Займана посада:

8) Стаж роботи на посаді:

9) Посвідчення водія: __________________________________________________________________
                                                                                                    (серія, номер, ким і коли видане)

10) Дозволені категорії транспортних засобів:

11) Стаж керування транспортними засобами:

2. Кількість підготовлених слухачів за поточний рік:

3. Якість підготовки слухачів (% складання іспитів з 1-го разу):

4. Кількість приписів про незадовільну підготовку слухачів:

5. Порушення Правил дорожнього руху, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 10 жовтня 2001 року N 1306, допущені особою:

N
з/п

Дата порушення

Стаття КУпАП

Вид стягнення

Примітка

6. Дата проходження та результати попередньої атестації:

7. Оцінка роботи особи керівником закладу:

8. За яким напрямом підготовки, перепідготовки і підвищення кваліфікації водіїв атестується:

Керівник закладу

_________
(підпис)

_______________________
(прізвище, ініціали)

Особа, що атестується

_________
(підпис)

_______________________
(прізвище, ініціали)

Секретар атестаційної комісії

_________
(підпис)

_______________________
(прізвище, ініціали)

"___" ___________ 20__ року