Додаток 1
до Положення про порядок проведення атестації лікарів
(пункт 3 розділу II)

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________

2. Рік народження _____________________________________________________________________

3. Освіта _____________________________________________________________________________
                                                                    (найменування вищого медичного закладу освіти, факультет,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                        рік закінчення)

4. Місце роботи _______________________________________________________________________

5. Займана посада на час атестації ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Курси удосконалення за спеціальністю (де, коли, тривалість):

1) ___________________________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________________________

7. Стаж роботи за спеціальністю _________________________________________________________

8. Наукові праці, винаходи ______________________________________________________________

Атестаційна комісія при ________________________________________________________________
                                                                                                      (найменування органу охорони здоров'я
_____________________________________________________________________________________
                                                                                 або вищого медичного закладу освіти)
вирішила присвоїти (підтвердити) гр. _____________________________________________________
                                                                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________
                                                                             (звання лікаря-спеціаліста, назва категорії)
за спеціальністю ______________________________________________________________________
                                                                                                                         (назва спеціальності
_____________________________________________________________________________________
                                                                       згідно з Номенклатурою лікарських спеціальностей)

Голова комісії

_____________
(підпис)

______________
(П. І. Б.)

Члени комісії:

_____________
(підпис)

______________
(П. І. Б.)

_____________
(підпис)

______________
(П. І. Б.)

_____________
(підпис)

______________
(П. І. Б.)

"___" ____________ 20__ року