Додаток 1
до Інструкції з організації примусового виконання рішень
(пункт 5 розділу III)

Розділ I. Загальні відомості

1

Боржник:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) боржника)

2

Місце проживання:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири боржника)

3

Місце реєстрації: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
        (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири боржника)

4

Місце роботи:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
                                               (найменування, адреса підприємства, установи, організації, посада)

5

Додаткові відомості (контактний номер телефону, адреса електронної пошти):

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Розділ II. Відомості про доходи боржника, у т. ч. одержані (нараховані) за межами України

Перелік доходів

Джерело отримання

Сума одержаного (нарахованого) доходу боржника

Період виплати нарахування (щомісяця, щокварталу, раз на півроку тощо)

6

заробітна плата

7

пенсія

8

стипендія

9

інші види доходів

Розділ III. Відомості про нерухоме майно

10

Перелік об'єктів нерухомого майна (земельні ділянки, житлові будинки, квартири, садові (дачні) будинки, гаражі тощо)

Місцезнаходження

Розділ IV. Відомості про майно, що перебуває в заставі (іпотеці)

11

Перелік майна

Місцезнаходження

Заставодержатель (іпотекодержатель)

Розділ V. Відомості про транспортні засоби

12

Перелік транспортних засобів (автомобілі, водні засоби, повітряні судна, інші засоби) із зазначенням марки/моделі

Реєстраційний номер

Місцезнаходження

Розділ VI. Відомості про майно, яким боржник володіє спільно з іншими особами

13

Перелік майна

Місцезнаходження

Дані про співвласників

Розділ VII. Відомості про майно та кошти, що перебувають в інших осіб

14

Назва майна, вид грошового зобов'язання та сума

Місцезнаходження

Дані про осіб, у яких перебувають майно та кошти

Розділ VIII. Відомості про майно та кошти, належні боржнику від інших осіб

15

Назва майна, вид грошового зобов'язання та сума

Місцезнаходження

Дані про осіб, у яких перебувають майно та кошти

Розділ IX. Відомості про вклади та інші активи у банках

16

Вид та сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах (цінності, що зберігаються у банку або індивідуальному банківському сейфі)

Найменування банку, іншої фінансової установи

Номер рахунку (номер договору про зберігання цінностей або надання в майновий найм (оренду) індивідуального банківського сейфа)

Розділ X. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації

17

Вид та розмір частки у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації

Грошова оцінка частки

Найменування та реквізити товариства, підприємства, організації

Розділ XI. Цінні папери

18

Вид та форма випуску цінних паперів

Найменування депозитарної установи

Кількість цінних паперів

Розділ XII. Інше майно

19

Назва майна

Кількість

Місцезнаходження

Про відповідальність за неподання або подання неправдивих відомостей про доходи і майновий стан, ненадання на вимогу виконавця декларації чи зазначення у декларації неправдивих відомостей або неповідомлення про зміну таких відомостей, неповідомлення про зміну місця проживання (перебування) чи місцезнаходження або місця роботи (отримання доходів) відповідно до статті 76 Закону України "Про виконавче провадження" ознайомлений.

"___" ____________ 20__ року

________________________________
(підпис боржника, прізвище та ініціали)