Додаток 2
до Інструкції з організації примусового виконання рішень
(пункт 5 розділу III)

Розділ I. Загальні відомості

1

Боржник:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(повне найменування згідно з реєстраційними документами)

2

Код за ЄДРПОУ:

3

Адреса:

Поштовий індекс

Назва країни

Область

Місто, населений пункт

Вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири

4

Керівник (уповноважена особа):

Прізвище, ім'я, по батькові, дата народження

Реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) боржника

Додаткові відомості (контактний номер телефону, адреса електронної пошти):

5

Головний бухгалтер (особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку):

Прізвище, ім'я, по батькові, дата народження

Реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) боржника

Додаткові відомості (контактний номер телефону, адреса електронної пошти)

Розділ II. Відомості про нерухоме майно

6

Перелік об'єктів нерухомого майна (земельні ділянки, житлові будинки, квартири, садові (дачні) будинки, гаражі тощо)

Місцезнаходження

Розділ. III. Відомості про майно, що перебуває в заставі (іпотеці)

7

Перелік майна

Місцезнаходження

Заставодержатель (іпотекодержатель)

Розділ IV. Відомості про транспортні засоби

8

Перелік транспортних засобів (автомобілі, водні засоби, повітряні судна, інші засоби) із зазначенням марки/моделі

Реєстраційний номер

Місцезнаходження

Розділ V. Відомості про майно, яким боржник володіє спільно з іншими особами

9

Перелік майна

Місцезнаходження

Дані про співвласників

Розділ VI. Відомості про майно та кошти, що перебувають в інших осіб

10

Назва майна, вид грошового зобов'язання та сума

Місцезнаходження

Дані про осіб, у яких перебувають майно та кошти

Розділ VII. Відомості про майно та кошти, належні боржнику від інших осіб

11

Назва майна, вид грошового зобов'язання та сума

Місцезнаходження

Дані про осіб, у яких перебувають майно та кошти

Розділ VIII. Відомості про вклади та інші активи у банках

12

Вид та сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах (цінності, що зберігаються у банку або індивідуальному банківському сейфі)

Найменування банку, іншої фінансової установи

Номер рахунку (номер договору про зберігання цінностей або надання в майновий найм (оренду) індивідуального банківського сейфа)

Розділ IX. Відомості про частку у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації

13

Вид та розмір частки у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації

Грошова оцінка частки

Найменування та реквізити товариства, підприємства, організації

Розділ X. Цінні папери

14

Вид та форма випуску цінних паперів

Найменування депозитарної установи

Кількість цінних паперів

Розділ XI. Майно, що безпосередньо не використовується у виробництві

15

Назва майна

Кількість

Місцезнаходження

Розділ XII. Об'єкти нерухомого майна, верстати, обладнання, інші основні засоби, а також сировина і матеріали, призначені для використання у виробництві

16

Назва майна

Кількість

Місцезнаходження

Розділ XIII. Інше майно

17

Назва майна

Кількість

Місцезнаходження

Про відповідальність за неподання або подання неправдивих відомостей про доходи і майновий стан, ненадання на вимогу виконавця декларації чи зазначення у декларації неправдивих відомостей або неповідомлення про зміну таких відомостей, неповідомлення про зміну місця проживання (перебування) чи місцезнаходження або місця роботи (отримання доходів) відповідно до статті 76 Закону України "Про виконавче провадження" ознайомлений.

"___" ____________ 20__ року

________________________
(підпис керівника (уповноваженої особи))

______________________
(прізвище та ініціали)