Зразок бланку (приклад шаблону) Додатку 11 до Ліцензійних умов. Заява про переоформлення ліцензії: 

Образец бланка (пример шаблона) Приложения 11 к Лицензионным условиям. Заявление о переоформлении лицензии:

Додаток 11
до Ліцензійних умов

Адміністрація Держспецзв’язку

ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії

Заявник _____________________________________________________
(повне найменування юридичної особи, місцезнаходження, ідентифікаційний код)

_________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи — підприємця, місце проживання,

________________________________________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника податків*)

Прошу переоформити ліцензію на провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного захисту інформації за переліком, що визначається Кабінетом Міністрів України.

Достовірність даних, зазначених у цій заяві, підтверджую.

На обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності” згоден**.

Спосіб отримання ліцензії ______________________________________
(нарочно, поштовим відправленням, в електронному вигляді)

Додаток: 1. ________________________________________.

2. ________________________________________.

3. ________________________________________.

_______________________ _____________ _____________
(найменування посади заявника) (підпис) (ініціали, прізвище)

_____ __________ 20___ р.

_______

* Не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку у паспорті, — подається копія цієї відмітки.

** Заповнюється у разі подання заяви фізичною особою — підприємцем.

Нравится? Лайкни!