Зразок бланку (приклад шаблону) Додатку 12 до Ліцензійних умов. Заява про звуження провадження господарської діяльності: 

Образец бланка (пример шаблона) Приложения 12 к Лицензионным условиям. Заявление о сужении осуществления хозяйственной деятельности:

Додаток 12
до Ліцензійних умов

Адміністрація Держспецзв’язку

ЗАЯВА
про звуження провадження господарської діяльності

Заявник ______________________________________________________
(повне найменування юридичної особи, місцезнаходження, ідентифікаційний код)

_________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи — підприємця, місце

_________________________________________________________________
проживання, реєстраційний номер облікової картки платника податків*)

Організаційно-правова форма ___________________________________
(для юридичних осіб)

Місце провадження господарської діяльності ______________________
(адреса)

Поштові реквізити для таємного листування (в разі потреби) ________

Адреса електронної пошти (за наявності) _________________________

Номери телефонів _____________________________________________

Номер телефаксу ______________________________________________

Прошу звузити провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного захисту інформації за переліком, що визначається Кабінетом Міністрів України, до:

провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) _________________________________________________________

(види послуг згідно з розділом I переліку послуг у галузі криптографічного захисту _________________________________________________________________
інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного захисту інформації, _________________________________________________________________
господарська діяльність щодо яких підлягає ліцензуванню)

провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі технічного захисту інформації _______________________________________
(види послуг згідно з розділом II переліку послуг у галузі _________________________________________________________________
криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного _________________________________________________________________

захисту інформації, господарська діяльність щодо яких підлягає ліцензуванню)

Достовірність даних, зазначених у цій заяві та документах, що до неї додаються, підтверджую.

На обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності” згоден**.

Спосіб отримання ліцензії ______________________________________

(нарочно, поштовим відправленням, в електронному вигляді)

___ _________ 20___ р.

______

* Не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку у паспорті, — подається копія цієї відмітки.

** Заповнюється у разі подання заяви фізичною особою — підприємцем.

Нравится? Лайкни!