Зразок бланку (приклад шаблону) Додатку 13 до Ліцензійних умов. Заява про розширення провадження господарської діяльності:
Образец бланка (пример шаблона) Приложения 13 к Лицензионным условиям. Заявление о расширении производства хозяйственной деятельности:
Додаток 13
до Ліцензійних умов
Адміністрація Держспецзв’язку
ЗАЯВА
про розширення провадження господарської діяльності
Заявник _____________________________________________________
(повне найменування юридичної особи, місцезнаходження, ідентифікаційний код)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи — підприємця,
_________________________________________________________________
місце проживання, реєстраційний номер облікової картки платника податків*)
Організаційно-правова форма ____________________________________
(для юридичних осіб)
Поточний рахунок _____ в ______________________, МФО _________
(найменування фінансової установи)
Місце провадження господарської діяльності ______________________
(адреса)
Поштові реквізити для таємного листування (в разі потреби) ________
Адреса електронної пошти (за наявності) _________________________
Номери телефонів _____________________________________________
Номер телефаксу ______________________________________________
Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного захисту інформації за переліком, що визначається Кабінетом Міністрів України, в частині:
провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) _________________________________________________________
(види послуг згідно з розділом I переліку послуг у галузі криптографічного захисту
_________________________________________________________________
інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного захисту інформації,
_________________________________________________________________
господарська діяльність щодо яких підлягає ліцензуванню)
провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі технічного захисту інформації _______________________________________
(види послуг згідно з розділом II переліку послуг у галузі
_________________________________________________________________
криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного
_________________________________________________________________
захисту інформації, господарська діяльність щодо яких підлягає ліцензуванню)
За ліцензією провадитиметься господарська діяльність такими філіями, іншими відокремленими підрозділами (в разі потреби):
|
Повне найменування філії, іншого відокремленого підрозділу
|
Поштова адреса
|
Місцезнаходження філії, іншого відокремленого підрозділу
|
Номер телефаксу
|
Номер телефону
|
|
|
|
|
|
|
Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного захисту інформації за переліком, що визначається Кабінетом Міністрів України, відповідаю і зобов’язуюся їх виконувати.
Достовірність даних, зазначених у цій заяві та документах, що до неї додаються, підтверджую.
На обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності” згоден**.
Спосіб отримання ліцензії ______________________________________
(нарочно, поштовим відправленням, в електронному вигляді)
Додаток: 1. ________________________________________.
2. ________________________________________.
3. ________________________________________.
________________________ __________ ________________
(найменування посади заявника) (підпис) (ініціали, прізвище)
_____ ________ 20___ р.
__________
* Не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку у паспорті, — подається копія цієї відмітки.
** Заповнюється у разі подання заяви фізичною особою — підприємцем.
Нравится? Лайкни!
|