Зразок бланку (приклад шаблону) Додатку 1 до Ліцензійних умов. Заява про одержання ліцензії: 

Образец бланка (пример шаблона) Приложения 1 к Лицензионным условиям. Заявление о получении лицензии:

Додаток 1
до Ліцензійних умов

Адміністрація Держспецзв’язку

ЗАЯВА
про одержання ліцензії

Заявник _____________________________________________________

(повне найменування юридичної особи, місцезнаходження, ідентифікаційний код)

_________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи — підприємця,

_________________________________________________________________
місце проживання, реєстраційний номер облікової картки платника податків*)

Організаційно-правова форма __________________________________
(для юридичних осіб)

Поточний рахунок _____ в ________________________, МФО _______
(найменування фінансової установи)

Місце провадження господарської діяльності ______________________
(адреса)

Поштові реквізити для таємного листування (в разі потреби) ________

Адреса електронної пошти (за наявності) _________________________

Номери телефонів _____________________________________________

Номер телефаксу ______________________________________________

Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного захисту інформації за переліком, що визначається Кабінетом Міністрів України, в частині:

провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) _________________________________________________________
(види послуг згідно з розділом I переліку послуг у галузі криптографічного захисту

_________________________________________________________________
інформації (крім послуг електронного цифрового підпису)

_________________________________________________________________
та технічного захисту інформації, господарська діяльність щодо яких підлягає ліцензуванню)

провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі технічного захисту інформації _______________________________________
(види послуг згідно з розділом II переліку послуг у галузі

_________________________________________________________________
криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису)

_________________________________________________________________
та технічного захисту інформації, господарська діяльність щодо яких підлягає ліцензуванню)

За отриманою ліцензією провадитиметься господарська діяльність такими філіями, іншими відокремленими підрозділами (в разі потреби):

Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного захисту інформації за переліком, що визначається Кабінетом Міністрів України, відповідаю і зобов’язуюся їх виконувати.

Достовірність даних, зазначених у цій заяві та документах, що до неї додаються, підтверджую.

На обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності” згоден**.

Спосіб отримання ліцензії ______________________________________
(нарочно, поштовим відправленням, в електронному вигляді)

Додаток: 1. ________________________________________.

2. ________________________________________.

3. ________________________________________.

__________________________ _____________ _______________
(найменування посади заявника) (підпис) (ініціали, прізвище)

____ __________ 20___ р.

__________

* Не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку у паспорті, — подається копія цієї відмітки.

** Заповнюється у разі подання заяви фізичною особою — підприємцем.

Нравится? Лайкни!