ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства оборони України, Міністерства соціальної політики України, Міністерства юстиції України, Міністерства внутрішніх справ України, Міністерства інфраструктури України, Служби безпеки України, Служби зовнішньої розвідки України, Управління державної охорони України, Адміністрації Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України, Генеральної прокуратури України
16 грудня 2015 року N 726/1220/2596/5/1581/526/800/444/745/780/402

(кутовий штамп військової частини (інші реквізити з інформацією про орган, підрозділ, установу, заклад) із зазначенням номера довідки та дати її видачі)

Примірник N __

Видана ______________________________________________________________________________
                                                   (прізвище, ім'я, по батькові члена сім'ї особи, яка загинула (пропала безвісти),
_____________________________________________________________________________________
                                                                       померла, або його законного представника)
про те, що його (її) _____________________________________________________________________
                                                                                       (ступінь споріднення, військове або спеціальне звання
_____________________________________________________________________________________
                                                                                         (для цивільних осіб - посада),
_____________________________________________________________________________________
                                               прізвище, ім'я, по батькові особи, яка загинула (пропала безвісти), померла)
захищав(ла) незалежність, суверенітет і територіальну цілісність України та
_____________________________________________________________________________________
                                                       (загинув(ла), помер(ла) внаслідок поранення, контузії або каліцтва,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                пропав(ла) безвісти)
____________ під час __________________________________________________________________
            (дата)                                                              (безпосередньої участі в антитерористичній операції,
_____________________________________________________________________________________
                                                                   забезпеченні проведення антитерористичної операції)
в ___________________________________________________________________________________.
                                                                       (район проведення антитерористичної операції)

Підстава: наказ ________________________________________________________________________
                                                                         (орган або посадова особа, яка його видала, дата та номер наказу)
про виключення зі списків особового складу військової частини (підрозділу, установи, органу управління) у зв'язку із _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(загибеллю, смертю, визнанням особи безвісно відсутньою або померлою, серія, номер
_____________________________________________________________________________________
та дата видачі свідоцтва про смерть, орган, що його видав, дата та номер рішення суду,
_____________________________________________________________________________________
яке набрало законної сили, яким особу визнано безвісно відсутньою або померлою,
_____________________________________________________________________________________
найменування суду, який його видав)

Відомості про інших членів сім'ї загиблої (померлої, безвісно відсутньої) особи:
_____________________________________________________________________________________.
                                                      (ступінь споріднення, прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)

Довідка є документом для розгляду та визначення підстав щодо оформлення посвідчення з написом "Посвідчення члена сім'ї загиблого" органами праці та соціального захисту населення.

_____________________________________________________________________________________
(посада особи, яка підписує довідку)

____________________________
(військове або спеціальне звання)

______________
(підпис)

______________________
(прізвище та ініціали)

М. П.