Зразок бланку (форма шаблону) Довідки про медичний огляд:
Образец бланка (форма шаблона) Справки о медицинском осмотре:
|
Додаток 11
до Порядку проведення військово-лікарської експертизи і медичного огляду військовослужбовців та осіб рядового і начальницького складу в системі МВС України, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 6 лютого 2001 р. N 85
|
|
Кутовий штамп
військово-лікарської
комісії
|
ДОВІДКА
_________________________________________________________________
(спеціальне чи військове звання, прізвище, ім'я, по батькові,
_________________________________________________________________
рік народження, місце служби)
Пройшов(ла) медичний огляд _______________________________________
(указати назву військово-лікарської комісії)
"___" _______________ 200__ р.
Діагноз і постанова військово-лікарської комісії про причинний зв'язок захворювання, поранення (травми, контузії, каліцтва)
_________________________________________________________________
(вказати діагноз і постанову ВЛК про причинний зв'язок захворювання,
_________________________________________________________________
поранення, травми, контузії, каліцтва)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
На основі статті ________ графи ___________ Розкладу хвороб і фізичних вад, пункту _______ Таблиці вимог до індивідуальних психофізіологічних особливостей (наказ ____________ від _______________ 200__ р. N ________)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Начальник військово-лікарської комісії _______________________________
_________________________________________________________________
(підпис, спеціальне звання, прізвище і ініціали)
Секретар ________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
Гербова печатка
"___" _______________ 200__ р.
Поштова адреса комісії ____________________________________________
Нравится? Лайкни!
|