ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
25 грудня 2015 року N 1633

(зразок)

_________________________________
           (найменування територіального
_________________________________
                               підрозділу ДМС)

N _______________
_________________
                   (дата)

Видана

Прізвище _____________________________________________________________________________

Ім'я __________________________________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________

Місце народження _____________________________________________________________________

Місце проживання/
перебування

_____________________________________________________________
(країна)*
______________________________________________________________
(регіон)
_____________________________________________________________
(район/місто)
_____________________________________________________________
(селище/село)
______________________________________________________________
(вулиця)
______________________________________________________________
(будинок N, корпус N, квартира N)

про те, що він (вона) звернувся(лася) із заявою про:

обмін паспорта громадянина України у зв'язку з його непридатністю для подальшого використання;

оформлення паспорта громадянина України замість втраченого;

оформлення паспорта громадянина України замість викраденого _______________________________________________________________________________________
                                              (дані паспорта громадянина України (у разі наявності), який підлягає обміну /
_______________________________________________________________________________________.
                                                                втраченого/викраденого (серія, номер, ким і коли виданий))

Довідка видана на час оформлення нового паспорта громадянина України.

Довідка дійсна до _______________.

Посадова особа
територіального
підрозділу ДМС

М. П.

_______________
(підпис)

_________________________
(прізвище, ініціали)

Строк дії довідки продовжений до _______________.

Посадова особа
територіального
підрозділу ДМС

М. П.

_______________
(підпис)

_________________________
(прізвище, ініціали)

____________
* У разі проживання особи за кордоном заповнюється лише це поле.

Примітка. Довідка формується в електронному вигляді залежно від обраного виду інформації. При цьому заповнюються виключно її активовані поля.