за _________________

20__ року

                                    (місяць)

Показники

Код класифікації

Залишок на початок місяця ²

Перераховано залишок за місяць ⁵

Отримано залишок за місяць ⁶

Надійшло коштів за місяць ³

Касові видатки за місяць ⁴

Курсова різниця, грн, коп.  ⁷

Залишок на кінець місяця ²

іноземна валюта

грн, коп.

іноземна валюта

грн, коп.

іноземна валюта

грн, коп.

іноземна валюта

грн, коп.

іноземна валюта

грн, коп.

іноземна валюта

грн, коп.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Залишок ²

х

х

х

х

х

х

Надходження коштів ³ - усього

х

у тому числі:

..........

Видатки та надання кредитів ⁴ - усього

х

у тому числі:

Поточні видатки

2000

у тому числі:

..........

Капітальні видатки

3000

у тому числі:

..........

Внутрішнє кредитування

4100

у тому числі:

..........

Зовнішнє кредитування

4200

у тому числі:

..........

Керівник

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали, прізвище)

Головний бухгалтер

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ р.

____________
¹ Заповнюється за надходженням і використанням коштів за загальним фондом (код 00), отриманих як плата за послуги (код 02), за іншими джерелами власних надходжень (код 03), іншими надходженнями спеціального фонду (код 01), іншими надходженнями спеціального фонду (позики міжнародних фінансових організацій) (код 01).

² Заповнюється за залишками бюджетних асигнувань на початок та кінець місяця за загальним фондом, іншими надходженнями спеціального фонду, іншими надходженнями спеціального фонду (позики міжнародних фінансових організацій) у розрізі кодів економічної класифікації видатків бюджету та класифікації кредитування бюджету; за залишками власних надходжень бюджетних установ заповнюється без розподілу за кодами економічної класифікації видатків бюджету та класифікації кредитування бюджету.

³ Заповнюється за власними надходженнями бюджетних установ у розрізі кодів класифікації доходів бюджету. За надходженнями бюджетних асигнувань за загальним фондом, іншими надходженнями спеціального фонду, іншими надходженнями спеціального фонду (позики міжнародних фінансових організацій) - у розрізі кодів економічної класифікації видатків бюджету та класифікації кредитування бюджету.

⁴ Заповнюється у розрізі кодів економічної класифікації видатків бюджету, а за загальним фондом, іншими джерелами власних надходжень, іншими надходженнями спеціального фонду, іншими надходженнями спеціального фонду (позики міжнародних фінансових організацій) також у розрізі класифікації кредитування бюджету.

⁵ Відображається сума залишку коштів минулого звітного року, що була перерахована у звітному періоді (повернена установі, що надала ці кошти) і не є касовими видатками, а також не може бути віднесена на зменшення надходжень звітного року відповідно в іноземній валюті та перерахована у валюту звітності - національну валюту України. За коштами загального фонду не заповнюється.

⁶ Заповнюється за коштами, отриманими як плата за послуги. Наводиться сума коштів минулого бюджетного періоду, що була отримана у звітному періоді і не може бути віднесена на збільшення надходжень звітного періоду (року) без розподілу за кодами економічної класифікації видатків бюджету.

⁷ Інформація про суми курсової різниці, на які збільшено (зменшено) відповідні надходження, наводиться довідково.