Додаток 4
до Порядку проходження комплексного медичного огляду (диспансеризації) поліцейськими
(пункт 8 розділу V)

Найменування закладу охорони здоров'я МВС _____________________________________________

1. Прізвище, ім'я та по батькові __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Рік народження _____________________________________________________________________

3. Підрозділ ___________________________________________________________________________

4. Дата проходження огляду _____________________________________________________________

5. Наркологічні протипоказання до виконання
_____________________________________________________________________________________
                                                                                       (вид професійних обов'язків)
_____________________________________________________________________________________

6. Результати обстеження, проведеного лікарсько-консультативною комісією:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Лікар-психіатр _____________________________
                                                (прізвище, ім'я, по батькові)

М. П. лікаря

Заклад охорони здоров'я МВС
______________________________

  
___ ____________ 20__ р.

М. П.