Додаток 5
до Порядку проведення повірки законодавчо регульованих засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації, та оформлення її результатів
(підпункт 2 пункту 4 розділу IV)

N

Категорія засобу вимірювальної техніки

Заводський номер

Результати зовнішнього огляду

Результати випробування

Метрологічні характеристики

Фактична похибка

Назва методики повірки

діапазон вимірювання (номінальне значення величини)

границі допустимої похибки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Персонал, що проводив повірку

____________
(підпис)

_________________________
(ініціали, прізвище)

Керівник виконавця

____________
(підпис)

_________________________
(ініціали, прізвище)