Додаток 3
до Порядку проведення таємної перевірки доброчесності прокурорів в органах прокуратури України
(пункт 13 розділу II)

______________ N ______
          (дата)

Відповідно до частини п'ятої статті 19 Закону України "Про прокуратуру" та Порядку проведення таємної перевірки доброчесності прокурорів в органах прокуратури України, затвердженого наказом Генеральної прокуратури України від 16 червня 2016 року N 205,
______________________________________________________________________________________
                                                                          (найменування підрозділу внутрішньої безпеки)
проведено таємну перевірку доброчесності прокурора _______________, який (яка) працює на посаді
                                                                                                                             (прізвище, ініціали)
______________________________________________________________________________________
                                                                  (посада та найменування органу прокуратури)
______________________________________________________________________________________

Анкету доброчесності подано "___" ____________ 20__ року.

Встановлено, що до ____________________________________________________________________
                                                                                          (найменування підрозділу внутрішньої безпеки)
надійшла інформація, яка може свідчити про недостовірність (в тому числі неповноту) тверджень, поданих прокурором у анкеті доброчесності
______________________________________________________________________________________
                                                                                                  (назва джерел)
______________________________________________________________________________________
                                                                               (суть та короткий виклад інформації)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

За результатами проведеного службового розслідування
"___" ____________ 20__ року ____________________________________________________________
                                                                                                                                 (посада керівника)
затверджено висновок, згідно з яким відомості про недостовірність (в тому числі неповноту) тверджень у анкеті доброчесності ________________________________________________________.
                                                                                                                              (підтвердились / не підтвердились)

Вивченням зазначеного висновку службового розслідування встановлено, що підстав для його скасування не вбачається.

У зв'язку з викладеним __________________________________________________________________
                                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
вважається таким, що _______________________________________ таємну перевірку доброчесності.
                                                                              (не пройшов / пройшов)

______________________________
             (посада уповноваженої особи)

_____________
(підпис)

_________________________
(ініціали та прізвище)

ПОГОДЖЕНО
______________________________
                    (посада керівника

______________________________
         підрозділу внутрішньої безпеки)

_____________
(підпис)

_________________________
(ініціали та прізвище)