Додаток 17
до Інструкції з експлуатації електрогазової техніки в державній авіації України
(пункт 12 розділу V)

Виріб _____________________________________, спеціальне обладнання N ___________________,
                                                        (тип)
шасі (рама) N _____________, двигун N _______________, формуляр (паспорт) N ______________, який передається в _____________ ремонт, знятий з експлуатації "____" ______________ 20__ року у зв'язку з напрацюванням (пробігом) ________ м/г (тис. км) з початку експлуатації та _______ м/г (тис. км) після останнього капітального ремонту, який виконувався в ______________________________
                                                                                                                                                                                (місяць, рік)

_____________________________________________________________________________________
                                                                               (найменування ремонтного органу)

Після зняття з експлуатації та перед відправленням у ____________ ремонт (розбракування) на вказаному виробі заміна вузлів, агрегатів та комплектування непридатними деталями не проводились.

Технічний стан і комплектність виробу ___________________________________________ відповідає
                                                                                                                                              (тип)
чинним стандартам на передачу в ____________ ремонт.

_____________________________________________________________________________________
                                                          (некомплектність, характер та розміри пошкоджень виробу)

Командир авіаційної частини ___________________________________________________________
                                                                                                                                    (підпис, прізвище)

Начальник автомобільної та електрогазової служби _________________________________________
                                                                                                                                                      (підпис, прізвище)

М. П.